CSS, mutuelle et ALD

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 09:20

.

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 09:23

bill écrivait:
----
> cyber_quenottes écrivait:
> ---------------
> > non si julie te sors un devis et qui plus est une BR , c'est que c'est
> faisable
>
> Ça devrait au moins signaler que tu es hors panier CSS quand tu es sur un
> patient CSS, tout le monde ne connait pas tout ça par cœur, c'est le rôle d'un
> logiciel professionnel.
> De plus, dans l'exemple de Bonnet, le montant des honoraires est faux.
>
Tu peux être plus précis sur le montant des honoraires qui est faux.
Si on pouvait avoir l'avis de Julie, cela serait bien.

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 14:55

Donc, si je résume :
1)ifduperou :"Julie ne sort pas de bridges autres que métal dans le panier CSS en dehors du secteur incisivo-canin"
2)cyber-quenottes : "Julie a tout à fait le droit de sortir un bridge 35-38 en céramique"
3)cateeth :"Sous Logos, la 5 doit être en métal"
4)bill :"Le montant des honoraires (de mon devis)est faux"
Bon c'est quoi la vraie réponse?

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

15/04/2021 à 15:10

qu'il ne faut pas mélanger
1/ les actes qui ont un code CCAM = une base de remboursement
2/ les actes sans code ( non reconnus )
3/ les actes du ou des paniers de soins ( CMU+CSS et/ou Macron )
4/ les remboursements avec le tiers payant

quand les réponses mélangent allègrement le tout car personne ne sait s'expliquer en bon français ( à part moi bien sur ) , forcément on y pige que dalle

--
==================
la csnd a voulu le "fromage" de la CCAM
la SECU a ajouté une tapette autour

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eugeneol

15/04/2021 à 15:16

cyber_quenottes écrivait:
---------------
> le lien entre la "maladie" = ALD
> et l'acte bridge
>
> tu as un exemple ?

vivivi...
.comme tu vois là, la cpam prend en charge 240.81 dans un schéma courant, et 344 dans un schéma ald, le reste à charge sera de 1359,19 dans un schéma normal et 1256 dans un schéma ald...

mon devis que le patient transmettra à sa mutuelle sera faussement basé sur un schéma courant, la mutuelle fera quoi....mystère...

Devis_ald_kaeh1b
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eugeneol

15/04/2021 à 15:18

dis moi ou je me suis trompé

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

15/04/2021 à 15:30

BONNET jc écrivait:
---------
> >
> Tu peux être plus précis sur le montant des honoraires qui est faux.

Désolé, erreur de ma part, j'oubliais que le montant des honoraires (1170€) était un plafond et qu'on pouvait pratiquer en dessous (1100) ce que tu fais je suppose, ce qui n'est pas le cas par chez moi.
Et bien entendu que tu peux proposer hors panier à un CSS s'il accepte de payer le reste à charge.
En revanche je persiste, il serait bon de savoir quand sur un CCS on est hors panier, c'est le minimum.
Et question subsidiaire : si tu fais un devis hors panier, ne dois tu pas proposer une ou plusieurs alternatives sur le devis ?

--
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Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 15:43

Donc, sauf si j'ai rien compris, le devis que j'ai proposé avec Julie sur un patient Css est correct.

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 15:47

Et un tel bridge avec 35 en ceram est autorisé sur un CSS, avec un reste à charge pour le patient.

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

15/04/2021 à 15:49

Oui, correct mais pas vraiment dans l'esprit du truc, non ?
Après j'ai déjà fait des prothèses sur implants à des cmu...

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

15/04/2021 à 15:52

Bon, je le remets puisque cyber trouve qu'on ne parle pas en bon français... :-)

Lorsque le patient bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire souhaite une prestation hors panier de soins CSS il bénéficie d’une base de remboursement sur le tarif de responsabilité de la sécurité sociale + le ticket modérateur. Le reste est à sa charge.
Sur présentation d'une Carte Vitale à jour le patient n'avance pas les frais.
Devis obligatoire avant le début du traitement

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

15/04/2021 à 18:06

@ Bill
voilà c'est très clair

@eugeneol
je parle du lien entre une maladie et l'indication de pose d'un bridge "en raison de l'ALD"
exemple : "ho monsieur, je vois que vous êtes en ALD à cause de vos 45 années de tabac => on va vous passer le bridge 11-22 à 100% ALD"
=> WTF !

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Gabzou

15/04/2021 à 18:17

cyber_quenottes écrivait:
---------------
> @ Bill
> voilà c'est très clair
>
> @eugeneol
> je parle du lien entre une maladie et l'indication de pose d'un bridge "en
> raison de l'ALD"
> exemple : "ho monsieur, je vois que vous êtes en ALD à cause de vos 45 années de
> tabac => on va vous passer le bridge 11-22 à 100% ALD"
> => WTF !
>

Il y a des listes indicatives de la sécu sur les ALD entrainant prise en charge dentaire. En gros tout ce qui expose à un risque infectieux.
En dentaire tout soin non réalisé finit un jour ou l'autre en infection.
Donc pour une ALD diabète, tous les soins sont pris en charge dans la mesure où l'apparition d'une infection pourrait déséquilibrer le diabète.
Pour les cancers c'est le même principe avec la chimio/radio qui immuno-déprime.

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

15/04/2021 à 18:21

OK

si c'est validé par un CDC OK
mais je conserve un gros doute sur cette surface très large de cas pris en compte en ALD

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 18:22

Soins mais pas prothèse.

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

15/04/2021 à 18:27

bin voilà
c'est ce que je dis depuis 3 pages

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

15/04/2021 à 18:32

En fait j'ai résumé en une phrase de 4 mots ce que tu as expliqué en 3 pages.

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eugeneol

16/04/2021 à 06:55

alors vraiment ! que ce soit en 4 mots ou en 3 pages, mettre un bonnet sur un cyber pour s'obstiner c'est rigolo :

Auriez vous le culot de prétendre qu'il n'y a pas de prise en charge AMO à 100 % pour prothèse sur ALD ?

alors dans mon coin pourtant c'est bien ainsi que ça fonctionne, vous habitez ou vous ?

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

16/04/2021 à 07:42

il peut y avoir des indu pour excès d ALD ?

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eugeneol

16/04/2021 à 08:06

tu veux bien te taire ?
ou le dire tout bas.
ça y est j'ai peur.

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cateeth

16/04/2021 à 08:12

Moi aussi je pensais que les ALD pouvaient avoir que sur les soins... Je suis perdue 🤣

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

16/04/2021 à 08:30

eugeneol écrivait:
--------
> alors vraiment ! que ce soit en 4 mots ou en 3 pages, mettre un bonnet sur un
> cyber pour s'obstiner c'est rigolo :
>
> Auriez vous le culot de prétendre qu'il n'y a pas de prise en charge AMO à 100 %
> pour prothèse sur ALD ?
>
> alors dans mon coin pourtant c'est bien ainsi que ça fonctionne, vous habitez ou
> vous ?
Exact: prise en charge tarif AMO à 100% pour "cas général 100%". Pour ALD, je suis un peu sceptique, mais peut être. En tout cas, cela ne concerne que le tarif AMO, tandis que pour les soins c'est 100% sur la totalité des honoraires. C'est ce que je voulais dire.

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eugeneol

16/04/2021 à 08:52

en fait, la première fois que je m'en suis rendu compte lors d'une télétrans j'ai été surpris de voir la prise en charge a 100 % (alors que je n'avais rien coché), jusque là je pensais avoir le choix et que le fait de cocher ou pas déterminait le taux de prise en charge.
Mais , ça m'arrangerait bien de ne plus être ce genre de responsable.

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

16/04/2021 à 08:54

Là je pense que tu parles uniquement pour le cas "100% cas général". Et non ALD.