refus devis mutuelle / dentiste conseil

Forum associé : CCAM

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Lobelia

08/11/2020 à 13:38

Bonjour,
mon patient a reçu ce courrier de sa mutuelle.

pour l'historique, je lui ai fait un devis pour
16-/14 bridge
12/11/21/22: CCM
32/41: bridge
42: ccm

les incisives max et mand sont deja couronnées, mais depuis, traitement paro, recession gingivale et carie du collet.

La mutuelle lui a dans un premier temps demandé sa radio panoramique .
Et voila la réponse...

j ai bien sur des photos et autres radios, mais cela me choque qu'une mutuelle, qui n 'est qu un assureur, refuse de dire combien elle doit rembourser a un patient et demande des justificatifs médicaux .
Je pensais que ce rôle étaiit dévolu ç la sécu.

Bref, avez vous déja été dans ce cas ? Que dois je répondre?

Je vous remercie

Mut_q9zqua
Generique-fraisage_r2rxmm

lardonbis

08/11/2020 à 14:00

Perso je chauffe le patient à blanc, je lui explique comment doit se passer l'évaluation de l'état de santé du patient sur demande d'un tiers tout en lui remettant les radios déjà faites.
Il envoie un courrier salé, tu peux lui donner quelques mots clé du style "perte de chance".
En principe ça s’arrête là.

Si il y a un problème paro, documente bien l’évolution pendant le mic-mac administratif ça pourra servir au patient.

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

08/11/2020 à 14:07

bin déjà, il fallait pas envoyer des radios

si tu donnes la main aux MUT, ils te mangent le bras

c'est bien connu

Hok-1b_hgd3rj

Hokusai

08/11/2020 à 14:37

La main prise dans le pot de miel du rac0 :)
Les réfections antérieures rac0 c'est sur que les mutuelles vont commencer à regarder +++.
Normalement tu dois échanger qu avec la patiente.

Perso quand une mutuelle demande les radios, c est a la patiente, je donne les radios a la patiente et elle se débrouille.

La prochaine fois complete avec des photos pré op et si t as un scanner intra buccal une empreinte pré op.

Si t as que les radio pré op et qu on y voit rien de bien tangible... C est mal barré.

Avant c était l accord préalable sécu... Maintenant c est l accord rétrospectif mutuelle.
Avec le tpg, on va courir derrière notre argent ;)

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mog

08/11/2020 à 16:17

Demande abusive condamnablepar le code de la santé publique et le code de déontologie
Les syndicats peuvent t’épauler pour répondre à ce type de courrier

--
,

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

08/11/2020 à 16:37

Hokusai écrivait:
-------
" Avant c était l accord préalable sécu... Maintenant c est l accord rétrospectif mutuelle."

Pas forcément retrospectif si tu attends l accord de la mut .
Et dans la mesure ou il y a plusieurs choix , a mon avis cela va etre obligatoire .
Et là c est fini " je fais l endo si vous signez là pour la couronne , et aboule l acompte "
Puisque la mut voudra voir la dent avant après soins ,( comme le faisait la secu d ailleurs ) .
Ensuite ça pose le pb du provisoire .
Tu vas donc attendre 3 semaines sans prov la dent rasée , et ensuite faire un prov des que tu auras l accord ( pour ce meme prov aussi , donc ) soit une semaine avant la couronne ? Pourquoi faire ? :-))

Ps: chaque bouche est un cheque potentiel de plus de 10 000 balles , tu penses bien qu ils vont finir par le comprendre :-))

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

08/11/2020 à 18:53

admettons que tu fasses une couronne raco , sans devis .
la secu payes pas de pb
mais la mut , elle, ne veut pas payer , comme pour le cas de Lobelia .
vu que c est aussi un dentiste conseil assermenté , y a t il risque d ' indu à rembourser à la secu ???

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

08/11/2020 à 20:58

un dentiste "consultant" n'est

ni "conseil"
ni "assermenté"

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

08/11/2020 à 23:22

Mais Il n est rien alors . Il ne sert donc a rien ? Quel est son pouvoir réel ?

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lachmar

09/11/2020 à 14:59

il n'a aucun pouvoir : la secu paye ... la mutuelle paye obligatoirement

notre obligation est de présenter le devis raco et les autres , et dès que le patient a signé tu commences le taf , la mut étant obligé de payer (y compris santeclair ) et c'est l'affaire du patient , pas la tienne

tu es juste tenu de fournir au patient les radios que tu as si il te les demande
la mutuelle n'est aucunement autorisée à demander un pano s'il n'est pas fait
on ne le repetera jamais assez : la mutuelle est payeur aveugle (et ca les enerve)

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

09/11/2020 à 15:59

tout a fait

et ensuite la secu leur envoie un decompte
où figure l'info concernant ( entre autre )
les protheses et leur panier associé

exemple Prothese Fixe = PF
PF0 = Prothese fixe RAC0
PF1 = Prothese fixe RAC Modéré
PFC = Prothese fixe céramique tarif libre
PFM = Prothese fixe métallique tarif libre

Bridge = BR
BR1 = bridge rac modéré

etc...

donc en réalité ils ont a peu près tout pour payer

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

09/11/2020 à 16:18

certes , mais alors quel intérêt auraient les assurances de payer , ces dentistes qui ne servent à rien ?

Images_uqnzgv

Ben ils servent à filter comme le gros musclor à l'entrée des boîtes : toi tu passes pas, oui mais suis un cousin de la voisine de la femme de ménage du patron et en plus je prends la bouteille, bon ben vas-y alors.

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dcs

09/11/2020 à 17:01

demande son nom et attaque le a l ordre

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lachmar

09/11/2020 à 17:16

dcs écrivait:
---
> demande son nom et attaque le a l ordre

je pense que ca va finir comme ca
ils n'ont veritablement de pouvoir que dans les cas ou les dentistes ont signé des conventions de tiers payant et que pour être payés ils doivent obtenir une prise en charge
et même dans ce ca, à mon avis , juridiquement ils dépassent leurs droits au nom de clauses léoniennes (parfois illégales ) signées par les contractants, ou en agitant la menace d'un déconventionnement , ou au nom d'un tripartisme qui n'existe pas encore
sinon il y aurait des réprésentants des AMC dans les commissions paritaires

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

10/11/2020 à 07:27

très bonne réponse Lachmar ! merci de ces précisions .

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doc.yoyo

10/11/2020 à 07:48

Lachmar écrivait "il n'a aucun pouvoir : la secu paye ... la mutuelle paye obligatoirement"

Oui mais si la sécu effectue un contrôle après réalisation du travail et que le dentiste conseil refuse et te réclame un indu, la mutuelle est-elle informée de cette décision et réclame-t-elle au patient le remboursement ??

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dcs

10/11/2020 à 09:53

lachmar écrivait:
-------
> dcs écrivait:
> ---
> > demande son nom et attaque le a l ordre
>
> je pense que ca va finir comme ca
> ils n'ont veritablement de pouvoir que dans les cas ou les dentistes ont signé
> des conventions de tiers payant et que pour être payés ils doivent obtenir une
> prise en charge
> et même dans ce ca, à mon avis , juridiquement ils dépassent leurs droits au nom
> de clauses léoniennes (parfois illégales ) signées par les contractants, ou en
> agitant la menace d'un déconventionnement , ou au nom d'un tripartisme qui
> n'existe pas encore
> sinon il y aurait des réprésentants des AMC dans les commissions paritaires

sauf que bien souvent tu as une tierce entité qui n est pas la mutuelle (style santé claire)qui n a rien signé ,et donc pas de recours .
Le seul moyen est d'avoir leurs noms et de les amener un a un devant l ordre .Et la il va falloir qu'ils argumentent leurs décisions sur le fond et la forme .ca va les calmer jusqu'à l adaptation des mutuelles au pb .

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

10/11/2020 à 10:25

ouais enfin, a priori en ce moment se dérouleraient des discussions au niveau de l'Ordre qui devrait aboutir à une sorte de charte du consultant

heureusement en présence de la FSDL

Selon moi c'est simple, le consultant n'a
aucun droit de regard sur le traitement,
aucun droit d'accès aux documents protégés par le SM
aucun droit de refuser de compléter un remboursement sécu
aucun droit de mentionner des clauses contractuelles allant à l'encontre des textes sur le SM

alors discuter autour d'une table pour leur donner des droits qu'ils n'ont pas, n'ont jamais eu et illégalement peut être demain avec l'aboslution du CO

NON MERCI

--
==================
la csnd a voulu le "fromage" de la CCAM
la SECU a ajouté une tapette autour

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doc.yoyo

10/11/2020 à 10:41

Sauf que quelque part il n"est pas illogique que le payeur (mutuelle) ait un droit de regard sur ce qu'il paye.
Ce qui me choque plus, c'est le détournement de clientèle qd suite à un devis la mutuelle répond au patient que ce serait moins onéreux chez un dentiste de leur réseau , jusqu'à présent aucune condamnation......

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

10/11/2020 à 10:55

LA solution à tout ce bordel est telllllement simple

un 3eme lecteur PC/SC

une carte MUT à puce

un lien direct entre le poste de travail et le contrat MUT du patient

on indique les dents et les codes CCAM en toute confidentialité devant le patient et dans le respect total du secret médical

le remboursement patient s'affiche

il peut donner son accord en toute connaissance de cause

on peut même envisager un numéro fourni par la mutuelle et qui ferait un lien entre le devis et les codes CCAM étudiés et les codes de regroupement associés et le remboursement calculé et qui serait mentionné ultérieurement pour le remboursement

on peut même envisager une validation par la MUT sur la base des contrôles sécurisés effectués

solution
simple
rapide
sécurisée
respectueuse du SM

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eugeneol

10/11/2020 à 12:59

doc.yoyo écrivait:
--------
> Sauf que quelque part il n"est pas illogique que le payeur (mutuelle) ait un droit de regard sur ce qu'il paye.

quelque part ? ou ? ce genre de raisonnement te transforme en simple exécutant voire en potentiel fraudeur, pourquoi le réclames tu ?

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doc.yoyo

10/11/2020 à 15:17

Je ne réclame rien mais tu sais très bien que parmi nous il y a des "border line" que ça ne gènerait pas de refaire un travail qui n'a pas besoin d'être refait mais ça fait marcher le tiroir caisse.
J'ai déjà eu des demandes de renseignement (rare raporté au nombre de devis) de la part de mutuelle, c'est chiant parce que ça prend du temps de répondre mais avec les photos c'est parlant et je n'ai jamais eu de refus.

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eugeneol

10/11/2020 à 15:29

non.
Les mutuelles sont borderline, tes confrères non, et ton discours très limite voire condamnable ( sous section 4 et 6 du code de déontologie ).

et oui, en tenant ce genre de discours tu réclames, et évidemment, comme d'habitude, nous aurons.

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doc.yoyo

10/11/2020 à 16:04

Je ne suis absolument pas condamnable, il y a eu des condamnations pour malversations de la part de praticiens et tu le sais très bien