faire plier une mutuelle

Forum associé : Exercice professionnel

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Giantcoco

04/07/2019 à 09:35

Bonjour,

j'ai réalisé plusieurs onlay a une patiente et sa mutuelle ne veut pas entendre que cet acte est maintenant prothétique. pour le plaisir j'aimerais que la mutuelle paie
je cherche des textes qui montrent le nouveau classement des inlays/onlays dans la prothese.
merci par avance.

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carident

04/07/2019 à 09:44

Code de regroupement INO = Actes Inlay-Onlay
OU IN1 (panier RàC modéré)

C'est pas dans les soins dentaires, mais c'est pas non plus dans le code de regroupement des prothèses fixes. Cela dit l'onlay nécessite une empreinte et la réalisation du prothèse et de ce fait ça se rapproche plus d'une prothèse que d'un soin...

Au 1er avril 2019, il y a eu une modification des codes de regroupement et/ou de leur libellé :
http://www.idem-sante.fr/?p=1430
https://odonte.com/index.php/exercice-conventionnel-4/ccam/

Fond-net-de-dent_1270-86_cyav5h

Dr_EG

04/07/2019 à 10:42

le plus simple est de leur donner la copie de ça :
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-detaillee.php?code=HBMD460&fiche_date=01%2F04%2F2019&fiche_activite=1&fiche_phase=0&onglet=1&set_onglet=2

--
Le RAC pour les nuls ;-) : sur https://docs.google.com/spreadsheets/d/1uS3lJkkXLeSiN0adPR5I0aY1bJXvCK7-KAhe3UVpJAo/edit?usp=sharing

Suite à l'échec des négociations conventionnelles et la mise en place d'un règlement arbitral, seriez-vous prêt à suivre la promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats représentatifs ? OUI - NON
Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1

Cat%c3%a9gorie_m%c3%a9dicale_inlay-onlay_e61ma5
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bill

04/07/2019 à 11:54

Le problème c'est que comme ils sont de mauvaise foi, ils te diront 300 ou 400% c'est sur la prothèse... et comme ce n'est pas identifié comme prothèse...
Encore une signature à la va vite qui n'a pas tenu compte de la réalité de tous les jours...

--
https://docudent.fr
Tous les documents du cabinet dentaire
& l'aide à la cotation du Reste à Charge 0
________________________________________

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chicot29

04/07/2019 à 12:06

bill écrivait:
----
> Le problème c'est que comme ils sont de mauvaise foi, ils te diront 300 ou 400%
> c'est sur la prothèse... et comme ce n'est pas identifié comme prothèse...
> Encore une signature à la va vite qui n'a pas tenu compte de la réalité de tous
> les jours...
>
>
> --
> https://docudent.fr
> Tous les documents du cabinet dentaire
> & l'aide à la cotation du Reste à Charge 0
> ________________________________________

C'est pas les memes codes de regroupement mais c'est dans le chapitre prothèse.

--
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chicot29

04/07/2019 à 12:11

Question pourquoi la CMU C qui rembourse à 100 % les soins opposables rembourse à 250 % les onlays. Hein ?

--
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Hokusai

04/07/2019 à 12:26

a ce compte la une couronne est un onlay 5F est doit être remboursé comme un soin... ca va être sympa le TPG.

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

04/07/2019 à 12:42

chicot29 écrivait:
--------
" Question pourquoi la CMU C qui rembourse à 100 % les soins opposables rembourse à 250 % les onlays. Hein ? "

"" haaa ça te plait ça, hein, gros cochon ? tu l aimes la CMU pour les inlay hein ?
eh bien zou , CMU for everybody ! ""
:-)))

Batman_animated_series_nqhpnl

Aspius

04/07/2019 à 12:55

Hokusai écrivait:
-------
> a ce compte la une couronne est un onlay 5F est doit être remboursé comme un
> soin... ca va être sympa le TPG.

C'est bien pour ça que la nomenclature précise que les couronnes à recouvrement partiel ne sont pas cotables comme des couronnes.

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

04/07/2019 à 13:04

La MUT peut contractuellement classer n'importe quel acte CCAM dans la rubrique qu'elle choisit

les codes de regroupement SECU ne sont qu'une aide

c'est pour celà que ( je crois ) les detartrage et l'évacuation d'abcès paro ne sont pas forcément classé pareil

même si les 2 interessent la gencive

certaines MUT ne remboursent pas l'abcès paro classé en paro

tu n'as rien à exiger , ils remboursent comme ils veulent

==============================================
par contre ils ont un tableau de garanties et c'est là que LE PATIENT peut agir

1er cas les inlays onlays sont mentionnés dans le tableau de garantie
le remboursement sera celui indiqué à ce chapitre
soin ou prothèse , il y a une rubrique = elle s'applique

2eme cas il n'y a aucune mention spécifique à cet acte
alors le patient peut faire valoir la classification sécu mentionnée par Dr Eg
https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-detaillee.php?code=HBMD460&fiche_date=01%2F04%2F2019&fiche_activite=1&fiche_phase=0&onglet=1&set_onglet=2
--
==================
la csnd a voulu le "fromage" de la CCAM
la SECU a ajouté une tapette autour

Hok-1b_hgd3rj

Hokusai

04/07/2019 à 13:16

cyber_quenottes écrivait:
---------------
> La MUT peut contractuellement classer n'importe quel acte CCAM dans la rubrique
> qu'elle choisit

exact comme certaines mut remboursent l'inlay core comme un "soin prothétique"... les mutuelles font comme elles veulent et ont les clés de la baraque... ca va être tellement cool :))))

X-ray-03_ngdbtr

cyber_quenottes

04/07/2019 à 13:26

oui mais ce n'est pas NOTRE probleme

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

04/07/2019 à 15:05

La voilà la solution :
https://fr.news.yahoo.com/r%C3%A9siliation-frais-compl%C3%A9mentaires-sant%C3%A9-adopt%C3%A9e-123522040.html
Mais les français préfèrent pleurnicher...

--
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patgle

04/07/2019 à 15:20

Mais il y a quand même une condition :
« après un an de contrat.» .......

donc si on en prend une autre c'est donc pour un engagement d'1 an ....

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rice and carie

04/07/2019 à 15:24

bill écrivait:
----
> La voilà la solution :
> https://fr.news.yahoo.com/r%C3%A9siliation-frais-compl%C3%A9mentaires-sant%C3%A9-adopt%C3%A9e-123522040.html
> Mais les français préfèrent pleurnicher...
----------------
même pour la mutuelle entreprise obligatoire?
ça va coincer dans les moutuelles, qu'auront elles en échange?
>
>
> --
> https://docudent.fr
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> & l'aide à la cotation du Reste à Charge 0
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Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

04/07/2019 à 16:56

patgle écrivait:
------
> donc si on en prend une autre c'est donc pour un engagement d'1 an ....

C'est vite passé un an, combien tu as de patients qui te disent "je ferai les travaux plus tard, j'ai un forfait annuel déjà atteint " ou des trucs de ce genre.
Et puis rien de mieux que de changer de crèmerie pour faire baisser les tarifs, comme dans les banques ou la téléphonie, la fidélité ne paie pas... :-)

Après pour les mutuelles d'entreprise je ne sais pas comment ça va se passer, l'employeur étant généralement le décisionnaire.
Mais c'est sûr que ça va s'agiter, Le Roux, Flamby and co étaient plus complaisants avec leurs copains de la mutualité... :-))
--
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Dr_EG

04/07/2019 à 18:09

ça va être chouette avec les délais de carence sur les prothèses ... ;-)))

--
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Suite à l'échec des négociations conventionnelles et la mise en place d'un règlement arbitral, seriez-vous prêt à suivre la promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats représentatifs ? OUI - NON
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Tizott

04/07/2019 à 18:25

Franchement, qu'est-ce que ça peut nous faire, en tant que praticien, que les inlay-onlay soient ou non classés prothèse, soin ou autre catégorie.
L'assurance complémentaire est un contrat entre le patient et une entité commerciale assurantielle.
Si le patient se fait entuber sur ses remboursements, c'est so problème et qu'il se débrouille avec son "partenaire".
Peut-être ( enfin), qu'ils ouvriront les yeux. Le reveil sera brutal mais salutaire pour tous. Nous y compris.

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cyber ratiches

04/07/2019 à 18:42

patgle écrivait:
------
> Mais il y a quand même une condition :
> « après un an de contrat.» .......
>
> donc si on en prend une autre c'est donc pour un engagement d'1 an ....

Et pour la mutuelle, c’est pareil, ils peuvent virer les assurés au bout d’un an ?
Genre vous nous avez coûté trop cher cette année...Adieu.
--
•La chose la plus importante dans la communication est d'entendre ce qui n'a pas été dit. (Peter F. Drucker)

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cyber_quenottes

04/07/2019 à 18:46

non
une MUT contrairement à une assurance ne peut t'éjecter
code de la mutualité versus code des assurances

jusqu'au jour où ils décideront que c'est une "injustice" ..... et là il y aura une clique socialiste pour voter une loi en leur faveur

sans mentionner bien sur les nombreux autres avantages qui restent aux MUT versus ASS ...

pour info les "réseaux de soins" étaient interdits aux MUT versus autorisés aux ASS , because les ASS n'ont pas le droit d'ouvrir de centres de soins alors que les MUT = OUI

mais tout çà a sauté grâce aux socialos copains de la MUT ( et accessoirement administrateurs = FERRAND )

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moritooth

04/07/2019 à 22:42

Giantcoco écrivait:
---------
> Bonjour,
>
> j'ai réalisé plusieurs onlay a une patiente et sa mutuelle ne veut pas entendre
> que cet acte est maintenant prothétique. pour le plaisir j'aimerais que la
> mutuelle paie
> je cherche des textes qui montrent le nouveau classement des inlays/onlays dans
> la prothese.
> merci par avance.

Le textes de référence c'est la CCAM. Il suffit de lire /

-sous -chapitre 07.02 : ACTES THERAPEUTIQUES SUR LA BOUCHE ET L'OROPHARYNX
-07.02.02 -Actes thérapeutiques sur les dents
- 07.02.02.05 : restaurations des tissus durs de la dents
-HBMD351 (onlay comp...)
-HBMD460 (onlay ceram...)

-07.02.03 -Soins prothétiques - Prothèses dentaires

Donc pour la CCAM les Inlay-Onlays ne font pas partie des prothèses. Inutile de perdre ton temps, sur ce coup là c'est la mutuelle qui a raison...

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enlaye

04/07/2019 à 23:23

De toute façon
un inlay ceram nous coute plus cher (qu une couronne )
Un bon collage c est long et difficile , oui difficile
Aller , meme s ils font fois 3 il n y a pas de quoi se taper le cul par terre , en tout cas pas de quoi se rattraper du reste .

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merlin31000

05/07/2019 à 00:24

moritooth écrivait:
---------
> Le textes de référence c'est la CCAM. Il suffit de lire /
> -sous -chapitre 07.02 : ACTES THERAPEUTIQUES SUR LA BOUCHE ET L'OROPHARYNX
> -07.02.02 -Actes thérapeutiques sur les dents
> - 07.02.02.05 : restaurations des tissus durs de la dents
> -HBMD351 (onlay comp...)
> -HBMD460 (onlay ceram...)
> -07.02.03 -Soins prothétiques - Prothèses dentaires
> Donc pour la CCAM les Inlay-Onlays ne font pas partie des prothèses. Inutile de perdre ton temps, sur ce coup là c'est la mutuelle qui a raison...

C'est effectivement un très bon argument pour la mutuelle de classer les inlay-onlays dans la famille des soins dentaires.
Mais il existe d'autres arguments pour les classer dans la famille des prothèses dentaires :
Je n'en citerai que deux :
1° - les codes de regroupements sont IN1 pour HBMD351et INO pour HBMD460, ce qui les rangent respectivement dans le panier prothétique RAC modéré pour l'inlay-onlay composite et dans le panier prothétique Tarifs libres pour l'inlay-onlay céramique, alors que dans le même chapitre les autres actes HBMDxxx ont un code de regroupement SDE.
2° - Autre argument, ces deux actes "inlay-onlay" ont droit à dépassement (comme les prothèses), alors que les autres actes HBMDxxx du même chapitre sont opposables (normal..., ce sont des soins).

Toute cette ambiguïté est due à un manque de rigueur évident de la part des auteurs de cette nouvelle nomenclature qui laisse planer le doute et permet à chacun de l'interpréter à sa sauce selon ses propres intérêts...

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

05/07/2019 à 07:16

moi je leurs dis plus rien , pqu ils sont fiers de leurs mut .
si tu critiques leurs mut , ç est comme si tu leurs dis que leurs bagnole est bidon .

" aaaahhh , mais moi j ai une tres bonne muuuut ,il suffit de demaaaander et elle donne bien "

"" eh qué bonne ? vous voyez pas que si vous lui demandez l heure , vous ratez le train ! ""

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

05/07/2019 à 07:34

et là je me régale :
des facettes ? bien sur , combien ? 6 en haut pour devant ?, pardi , et en bas aussi ? pas de problème , et les couronnes jaunes avec le trait noir , on les demande aussi ? . bon on refait tout quoi ! vous avez rdv à la telé ou quoi ? ah ç est pour le mariage ? pas de problème !
ben voilà 17500 en NR pour le mariage en blanc , vous l envoyez , comme ça vous saurez !