certificat, chirirugie et cone beam

Forum associé : Exercice professionnel

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burnax

25/03/2018 à 16:47

Bonjour, suite à ma formation endo du week-end et l'étude de la radio, je m'aperçois de tout ce que l'on ne voit pas et que derrière de tous petits granulomes sur une rx ou pano se cachent des kystes volumineux, sous -estimés.

Amenant à faire des certificats , pour des chir divers, engageant ma responsabilité, devrait-on prescrire un examen cone beam systématique dès la présence de soins endos même asymptomatique ?

Qui est responsable que compte rendu radio, vu le peu de détail, que laisse le radiologue , moi ou lui (ce qui me paraîtrait normal ) ?

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GéPé

25/03/2018 à 23:25

Avec un cone beam tu trouves des pêches sur une grande partie des endos. Vu que c'est assez radical pour ces dents, même asymptomatiques, pour certaines chirurgies, accepteras-tu d'enlever ces dents ?

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Guillaume T

26/03/2018 à 07:25

C’est un réel problème d’éthique médicale puisqu’il fait appel à l’obligation de moyens. En gros, tant qu’il n’y a pas de morbi mortalité imputable à un foyer infectieux bucco dentaire, tout va bien.
Alors, inversons le problème… le patient fait donc une endocardite. OK… il y a une recherche bactériologique pour définir les souches en cause, et on en trouve quelques unes qui peuvent, « éventuellement », être présentes en bouche…
Comment affirmer alors avec certitude que la souche responsable de l’endocardite vient de tel ou tel granulome quiescent non repéré par les moyens d’investigation « classique » ? Aucun expert ne s’y risquera s’il n’y a pas une évidente corrélation dans le temps entre une cellulite d’origine dentaire et la survenue de ladite endocardite.
Comment affirmer que la source n’est pas d’origine parodontale ? il y a des hémoc positives après une simple mastication sur une gencive modérément inflammatoire…et si le patient est sous anticoagulants, c’est pire…
Nous savons que les recommandations sur l’antibioprophylaxie ont été profondément remaniées en 2011 tout simplement parce qu’elles reposaient sur un raisonnement inductif ; la lecture de l’argumentaire est édifiante et nous éclaire sur le mode de raisonnement.
A mes débuts, j’avais reçu une patiente en visite de contrôle. Elle portait une valve mécanique et j’ai fait un status qui a révélé la présence d’une bonne demi douzaine de granulomes qui n’apparaissaient pas sur la vieille pano de type arrosoir des années 80. Les cardio et sto ont décidé d’hospitaliser et de faires les ext en une séance… résultat dépression grave, alopécie, hospit psy etc … Que fallait il faire ? Avec un cone beam on en aurait sans doute trouvé d’autres…
Il ne faut pas chercher à tout « normaliser », on ne peut pas répondre par « il y a » ou « il n’y a pas » et j’ai l’habitude de rédiger un courrier assez détaillé qualifiant le risque et décrivant les incidences réalisées. N’oublions pas que la principale « porte d’entrée » est parodontale et négliger une parodontite présente bien plus de risque que d’ignorer une lésion apicale quiescente. Dans ces cas là je mentionne toujours sur le certificat que l’état de santé parodontale ne pourra être maintenu que si le patient se présente aux séances de prophylaxie trimestrielles.
Quant à la radio, je précise « ne pas avoir décelé d’image évocatrice de foyer infectieux sur l’examen panoramique complété par x incidences retro sur telle et telle dent… » certains radiologues emploient l’expression sibylline « d’examen à la limite de la normale » ce qui n’a aucun sens.
Je pense qu’il faut toujours se mettre en relation avec l’équipe médicale pour qualifier et quantifier le risque… et en garder la trace ! Nous avons beaucoup de publi pour la cardio mais moins pour l’attitude à adopter avant radiothérapie cervico faciale où l’attitude peut être modulée en fonction de la dose délivrée et du type de faisceau… Au-delà de 40 G on ne garde presque rien… même les dents vivante, saines mais avec une simple récession…
CAT pour une chimio aplasiante et BPS ? ce n’est pas de la chirurgie, mais la question se pose avec bien plus d’acuité que pour la cardio ou l’orthopédie… dans ces cas là je pose la question au médecin par écrit. Et en cas de non réponse écrite de sa part je décris les moyens utilisés en stipulant que si le risque l’exige, un examen plus approfondi pourra se justifier sur avis hospitalier. Dans ce cas là, à tous les coups un avis complémentaire en sto sera demandé par l’hôpital.
Actuellement, l’espérance de vie continue d’augmenter très légèrement tandis que l’espérance de vie en bonne santé stagne. C’est l’évolution des techniques qui pose un problème : jusqu’où, et à quel prix et pour quel bénéfice pour le patient. L’évolution du nombre de cancer de la thyroïde est alarmante !! Ah ? en fait c’est le surdiagnostic à l’aide d’imagerie sophistiquée qui est en cause… Auparavant, la plupart des patients mouraient d’autre chose sans même savoir qu’il avaient un « nodule » dont l’évolution est extrêmement lente, alors que les patients sur-diagnostiqués, sur-opérés présentent une morbi-mortalité supérieure aux patients non dépistés…
Pour en revenir au sujet, je pense que si on a un doute sur les autres endo dépourvues d’images visibles sur les incidences, je signalerai qu’un examen complémentaire 3D peut se justifier, mais sans forcément le prescrire en première intention.
Maintenant, si tu as un cone beam dans ton cab… pourquoi ne pas s’en servir ? mais ce n’est pas le cas de tout le monde et ça ne répond pas à la question sur la CAT… Dison que nous avons un devoir d’information.

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burnax

26/03/2018 à 07:30

Non, bien sûr.

Si complication chir orthopédique , on découvre que le petit élargissement apical vu sur mon cliché est un kyste vrai au ciné beam ( comme vu ce week-end) les ennuis confraternels commencent et pour 23 euros.

D où ma question de la justification de la prescription du cone beam par rapport à la pano dans ce cadre du certificat sur une bouche aux soins multiples, même si le Chir demande une pano.

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bouboule

26/03/2018 à 09:10

Tiens moi en ce moment j’ai le soucis inverse. Recherche de FI avant prothèse de genou.
Je fais une pano et dans la foulée devant poser 2 implants un cbct. Patient de 79 ans en relative bonne santé un peu fatigué et dépressif, marche un peu ralentie mais a par ça ça va.
En bam des petits granulomes sous 3 4 dents maxillaires supports de Bridge complet en bouche depuis plus de 20 ans.
Pas de signes cliniques infectieux/mobilités ou fistule . Paro correct. Je fais mon compte rendu. Réponse du chir ortho: courrier type sans prise en compte de mon courrier: traiter les foyers infectieux.
J ai écrit, envoyé un courrier pour essayer de l avoir au téléphone, son altesse refuse de communiquer.
Et moi, si j écoute je suis sensé édenter complètement un papi de 79 ans pour des foyers stables et invisibles à la pano juste parce que pas de bol j ai fait un Cbct.
Quid du risque infectieux pour la prothèse versus risque induit par l edentation complete ? Une personne de 79 ans édentée a quoi comme espérance de vie quand ça lui tombe dessus d un coup? Quid de l impact psy? Tout ça pour quoi? Diminuer le risque d infection sous prothèse de 1/1000?
Le patient est dégoûté, il ne veut plus de son genou... et moi je refuse de mentir en signant le papier du chir « pas de foyers infectieux » .

Que faire... pour ma part j ai conseillé à mon patient de consulter un confrère qui n a pas de cbct avec une simple pano... et là d un coup de baguette magique, le chir ortho, heureux de se couvrir du sesame pas de foyers infectieux, acceptera de poser son genou...

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lardonbis

26/03/2018 à 10:06

bouboule écrivait:
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tu fais bien.
édenter un vieux pour de la pipeautique médico-légale c'est vache. pour l’espérance de vie au maxillaire je sais pas mais a la mandibule sans implants on m'avais dit -4 -5 ( j'ai pas lu l'étude) .

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elje

26/03/2018 à 10:24

burnax écrivait:
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> Bonjour, suite à ma formation endo du week-end et l'étude de la radio, je
> m'aperçois de tout ce que l'on ne voit pas et que derrière de tous petits
> granulomes sur une rx ou pano se cachent des kystes volumineux, sous -estimés.
>
> Amenant à faire des certificats , pour des chir divers, engageant ma
> responsabilité, devrait-on prescrire un examen cone beam systématique dès la
> présence de soins endos même symptomatique ?

Non,Un examen CBCT ne se prescrit jamais en première intention même si on l’a au cabinet, il doit être médicalement justifié et donc encore moins systématiquement.

> Qui est responsable que compte rendu radio, vu le peu de détail, que laisse le
> radiologue , moi ou lui (ce qui me paraîtrait normal ) ?

Qui a fait le cliché, qui a fait le CR?Dans un premier temps, je dirai le radiologue mais tu dois être capable d’interpréter aussi les images et si on voit une lésion sur l’examen CBCT et que tu ne l’as pas signalé, tu es co responsable

Les demandes de certificats le sont pour des foyers actifs, un des chirurgiens de mon coin qui est une grosse pointure signale toujours que les réactions apicales symptomatiques ne doivent pas être signalées. Perso je le fais quand même mais je ne revois jamais un patient pour ça.

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Guillaume T

27/03/2018 à 01:58

Deux façons d’aborder le sujet.
Attitude « médicolégale » : Obligation de moyen + obligation d’informer = Loi = CB 3D + courrier exhaustif = principe de précaution = toute image apicale et toute poche paro d’une profondeur supérieure à cinq mm sont considérées comme des foyers infectieux = soit traitement soit extraction = RTE + paro… au total on ne fait pas grand-chose et on délègue. Le chir ou le médecin oncologue demandera alors un avis sto et tu seras inattaquable. Pourquoi pas ? … j’avoue que je ne suis pas contre, surtout à 23 euros.
Attitude clinique : C’est par nature une prise de risque car tu vas adapter ton attitude au cas clinique de façon probabiliste. Prothèse orthopédique ? Aucun cofacteur aggravant ? cliniquement on ne veut pas de foyer actif avec hémoc + en pérop ? … Oké, on rédige son baratin avec les précautions oratoires d’usages. Dans les reco 2011 relatives à l’antibio en odonto, si mon souvenir est bon, l’orthopédie n’est pas évoquée. Mais s’il y a un problème infectieux tout dépendra de l’expert et ta responsabilité pourra évidemment être engagée.
Il y a fort longtemps, j’avais un patient qui avait un parodonte très inflammatoire, il a glissé sur une flaque d’huile, s’est fracturé un fémur et a surinfecté ses plaques avec des streptos béta. Il avait été opéré en urgence et les chir ne m’avaient rien demandé. Auraient ils sursis à l’intervention s’ils avaient su que le traitement paro n’en était qu’en phase initiale avec des poches actives? j’avais juste fait une première séance de det avant de faire l’observ.
Au total, je comprends ta position ainsi que celle de ton patient qui se trouve un peu désemparé puisqu’il « doit » choisir entre ses dents et son genou… L‘essentiel est de l’informer. Qui doit choisir ? qui doit décider ? « Que feriez vous à ma place » Il est impossible d’écrire qu’il n’y a pas de foyer infectieux… avec une simple gingivite on a des bactériémies per-prandiales.
Tout tourne alors autour de l’obligation d’informer, car la plupart des patients sont honnêtes. En revanche je suis plus regardant sur l’attitude de certains médecins, et particulièrement de ceux qui ne répondent jamais par écrit aux questions écrites. Là, je me méfie énormément… surtout des MG homéopathes ou mésothérapeutes etc… peu de problème en général avec les équipes hospitalières, rien à voir.
Pour ce qui me concerne, ben je prends des risques, c’est sûr… mais je note tout ! absolument tout ! courrier resté sans réponse ? je note que je n’ai pas reçu de réponse et je garde la copie du courrier. La tenue du dossier est absolument fondamentale. Avec l’Email, je suis un peu plus tordu… le correspondant a mon adresse de messagerie et il me répond par téléphone pour ne pas laisser de trace ? Nan, nan, nan… je marche pas ! j’envoie alors un mail après la conversation dans le genre « faisant suite à notre conversation de ce jour, sans objection de votre part, je vous confirme que je vais etc etc … » s’il ne répond pas c’est qu’il est d’accord.
Ce qui me fait le plus ch… c’est pas l’ortho ou la cardio. Il y a peu de risque qu’une lésion quiescente depuis plus de dix ans se réactive spontanément surtout si le patient bénéficie d’une couverture antibio lors de sa chir. Ce n’est pas du tout le cas en oncologie et là je me « blinde à mort » Il n’y a pas que la chimio aplasiante qui va saper les défenses immunitaires, il y aussi la dénutrition et les très fréquents syndromes dépressifs qui se surajoutent au tableau… là, oui, une « petite lésion » qui n’a jamais posé de problème risque de se réactiver.
Quant à la radiothérapie, c’est le cauchemar… là, en général, il est rare que les onco passe par l’omnipraticien de famille car il faut que la coordination entre les équipes soit parfaite et les décisions sont prises en réunion médicale.

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lardonbis

27/03/2018 à 08:46

puisque t'es là....
un homme de 60 ans, 40Gy à la gorge, bonne grosse paro crouto-tartrique et des dégâts sur 48
la salive : nickel, il bave comme un gamin de 2 ans.

Je fais quoi? franchement je suis tenter d'y aller sans trop réfléchir pour une fois. Dès qu'il y a bcp de salive ça fait moins peur... bizarre

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Guillaume T

27/03/2018 à 10:24

On serait en préop, le verdict serait l'ext de 47, et 48 bien sur. La, nous sommes donc en post op et le facteur temps est sans importance car le risque d'ORN persiste à vie.
Le problème est qu'il faudrait savoir comment ces 40 Grays ont été administrés. Il existe des systèmes 3D croisés qui permettent de délivrer une dose cumulée efficace sur la cible en demeurant en deça des seuils critiques pour les tissus traversés. Les masques de protection sur mesure sont extrêmement efficaces. Néo à la gorge ? pas d'altération de la qualité et du débit salivaire ? Il a sans doute bénéficié d'une équipe au top qui a protégé tout ce qui pouvait l'être, et sa mandibule et ses glandes salivaires n'ont peut être pas été irradiées... le problème est qu'on n'en sait rien. Et si on ne sait rien ... on reste prudent. Imagine.... le moindre problème... Il est où le courrier ? Nan.... Il faut savoir où il a été traité, se mettre en relation avec l'équipe, voir s'il y a un service de sto dans l'hôpital où il a a été soigné. Les hôpitaux sont en général très corrects, mais tu dois savoir par écrit si le massif facial a été concerné et s'il y a un risque d'ORN.... c'est vague la gorge... Une amygdale, un voile du palais ? ça craint.... plus bas ? Pas forcément, faut voir.... Tu vas passer plus de temps en paperasse et en coups de fils qu'en acte clinique... Si le patient est sympa, ça passe.
Mais je me souviens d'une grosse c.... en libéral qui faisait une cellulite circonscrite sur un chicot pourri avec un diabète déséquilibré et une dialyse péritonéale. pas de pb pour une spix et un coup de syndes pour ext et drainage mais je voulais l'accord de la néphro sur la poso et la nature de l'unidose antibio pour un geste à chaud dans ce contexte. Les toubibs de l'hosto ont été nickel et très réactifs , la c.... m'a dit que j'étais bien "braaaâAAave" de lui consacrer autant de temps et son MG homéopathe m'a descendu en flamme après s'être défaussé lorsque je l'avais sollicité.... Juste pour le principe, car tout s'est fort bien passé sans aucune complication locale ou générale. j'ai fait la connerie de ne pas demander la confirmation ECRITE de la néphro... c'est d'autant plus nase qu'ils m'avaient proposé de me faxer l'ordo ! Celle là, je ne l'ai pas oubliée! maintenant je veux une réponse écrite, j'accepte de prendre mes responsabilités à condition que tout le monde prenne les siennes et je me mefie de homéopathes mésothérapeutes comme de la vérole !

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lardonbis

27/03/2018 à 11:17

je vais faire comme tu dis. Le mec est cool, et je me vois pas botter en touche vu qu'il risque d'y avoir du fromage ou de l'agneau à la clé ;)
je vais deja contacté la clinique voir ce qu'ils pensent du risque d'ORN.

Et pour une fois par écrit, promis !

Generique-fraisage_r2rxmm

lardonbis

04/04/2018 à 15:53

autre patient dans le même cas.
Besoin récurage paro +++ donc je suis comme un con..
Je lui dis de récupérer ce qui concerne sa radiothérapie avant qu'on se revoit histoire de m'économiser la douloureuse attente au standard d'une clinique.
Résultat: elle n'aura rien, il faut une demande du MG ( ou de moi je pense) et envois par courrier.... Faut pas être dans l'urgent ;)

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bill

04/04/2018 à 19:38

Bin tu fais comme les médecins.
Courrier imprimé tout prêt avec "merci de me fournir les renseignements bla bla bla....", tu le donnes au patient et tu attends le retour.
Marre de faire les larbins pour les autres.