Cas clinique

Avatar_small

PlaieMobile

25/07/2017 à 17:40

Bonjour à toutes et à tous,
Je suis un (tout) jeune praticien et lors de mes précédentes collaborations j'adressais les cas complexes au titulaire, c'est donc mon premier. Je me souviens vaguement des plans de traitements abracadabrantesques que l'on nous montrait à la fac, mais n'en ayant jamais traité concrètement, je préfère glaner quelques informations auprès de sages confrères expérimentés.

Homme de 52 ans qui a laissé sa santé bucco dentaire se dégrader au fil des années mais qui est aujourd'hui motivé pour le chantier.
Il a fait un AVC il y a 10 ans de cela qui le rend hémiplégique des membres à droite. Bon ce n'est pas un as du brossage (sinon il n'en serait pas là) mais pas de parodontite avancée.
Il a la CMU et pas trop le sou donc pas d'implant

Mon idée était :
- avulsion de 18 27 38 (34 44)
- prothèse amovible transitoire mandibulaire pour réhausser la DV, car les courbes occlusales de Spee et Wilson font des looping
- endos + IC + CCM du bloc incisivo canin (33 à 43 et 11 21 22)

CMU donc pas de PA transitoire, mais il occluse en bout à bout racine antérieur donc j'imagine qu'il va tout me casser si je commence par l'antérieur. Mais ça va être compliqué de faire un châssis sans appuis cingulaires non?
A la fac on parlait des prothèses amovibles composites avec des glissières et des couronnes fraisées, ça avait l'air chouette mais je sais pas si ça colle avec le panier CMU.

Bon voilà, en gros je suis un peu paumé, ayez la gentillesse de vous souvenir que vous aussi vous avez débuté un jour, non je ne viens pas de Roumanie ou je ne sais quelle fac privée et oui il est CMU mais c'est un chic type et j'ai envie de me lancer. Donc si vous avez des conseils, des idées je suis preneur.

Désolé pour la qualité de la pano. J'ai pas encore les modèles d'étude

D5nkx1ykxwsskyqhp3rd
Avatar_small

lachmar

25/07/2017 à 17:45

un patient handicapé privé de l'usage de la main qui brosse ne peut pas avoir une bonne hygiene , et tout ce que tu pourras faire en fixe ira a l'echec ; et tu auras engagé ta responsabilité

la solution avec ces patients c'est la mobile évolutive : tu rajoutes dessus à mesure que tu dois enlever

pour ma part c'est comme ca que je traiterais ce cas

Lino_bsxmgw

vulpi

25/07/2017 à 18:02

Comment veux tu que l'on se rende compte?-) avec ta pano j'ai très envie de lui faire un complet mandibulaire et une évolutive maxillaire, et bien sûr de lui prescrire une brosse à dents électrique.

Si tu fais de la fixe, supposons que cela soit possible (?) et si ton patient ne met pas ses pap, ce qui arrive souvent, que va t'il se passer à ton avis?

Ton cas est complexe techniquement et je dirais humainement, le lascar veut du fixe probablement, et comme Lachmar je pense que ce n'est pas une bonne idée.

Pas de chance c'est tombé sur toi!-))

Les glissières tu oublie...

Au pire tu couronnes 33,43, tu conserves 47, pap résine (pré-pac) et tu allumes un cierge.

Avatar_small

PlaieMobile

25/07/2017 à 18:15

Ah bon à ce point là? Je trouvais que le rapport couronne/racine était plutôt honnête pour les incisives mandibulaires, et que c'était dommage de tout extraire. Surtout que les complets mandibulaires, ceux que je vois passer ils sont pas jojos.

Je conçois que ça soit dur de juger, mais sa main gauche est tout à fait valide et son indice de plaque/tartre est pas alarmant

Lino_bsxmgw

vulpi

25/07/2017 à 18:17

Oh tu sais je vois des complets partout, faut pas faire attention.

Le truc qui me chagrine c'est qu'il va sur-solliciter le bloc 33-43, qui est le marteau qui frappe l'enclume, tu t'exposes à de la casse, alors le SAV...

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

25/07/2017 à 18:34

Les écoute pas... :-))

Avec la cmu c'est open bar, tu préviens le patient que tu fais pour le mieux mais que ça ne sera pas ad vitam æternam.

Tu fais ta prothèse inf. en améliorant un peu les courbes, tu attends un peu voir s'il supporte et porte le truc et ensuite tu attaques tes ccm.

SI ça pète ça te feras une expérience, tu pourras corriger tes erreurs et tu reviendras au stade 2 de toute manière.

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

25/07/2017 à 18:50

Des cas comme ça, j'en ai quelques uns à mon actif, traités avec 12 ceram en haut, 6 en bas et un stellite.
Brosse électrique de l main gauche, ça le fait, pas de paro marquée vue la radio.
Le problème dans ton histoire, c'est la CMU.
Au delà de la motivation, oui oui on se fait tous avoir, presque aucune des dents maxillaires n'est éligible à la prise en charge des couronnes. C'est un devis à 15 ou 20k, avec peu de remboursement.Les différents jeux de pro, la remontée de dv, ça prend du temps. L'histoire semble un peu improbable...

Avatar_small

PlaieMobile

25/07/2017 à 19:03

bill écrivait:
--------------

> Tu fais ta prothèse inf. en améliorant un peu les courbes, tu attends un peu
> voir s'il supporte et porte le truc et ensuite tu attaques tes ccm.

Mais c'est pas un peu bancal de faire un stellite (vu que je peux faire que ça non pour les CMU?) sans rien devant? de 33 à 43 c'est au ras des paquerettes

Lino_bsxmgw

vulpi

25/07/2017 à 19:04

Sethef écrivait:
----------------
> Des cas comme ça, j'en ai quelques uns à mon actif, traités avec 12 ceram en
> haut, 6 en bas et un stellite.

Bin moi aussi mais chez des mamies de 80 ans;-) et en général avec des 4 mandibulaires en sus et plus si affinité (ce qui fait que si la pap n'est pas portée, c'est tout de même "équilibré") je vire les incisives à racines graciles et roule ma poule!

Avatar_small

PlaieMobile

25/07/2017 à 19:06

Sethef écrivait:
---------------- aucune des
> dents maxillaires n'est éligible à la prise en charge des couronnes.

C'est vrai que je pensais pas couronner au maxillaire. C'est pour gagner de l'espace prothétique? ça sera plus limpide avec les modèles mais je pensais m'arranger avec le prothésiste pour qu'il essaye de faire ptites dents

Lino_bsxmgw

vulpi

25/07/2017 à 19:11

PlaieMobile écrivait:
---------------------
> Sethef écrivait:
> ---------------- aucune des
> > dents maxillaires n'est éligible à la prise en charge des couronnes.
>
> C'est vrai que je pensais pas couronner au maxillaire. C'est pour gagner de
> l'espace prothétique? ça sera plus limpide avec les modèles mais je pensais
> m'arranger avec le prothésiste pour qu'il essaye de faire ptites dents

Tu n'aurais pas une usure importante des faces palatines des incisives sup, pouvant justifier d'une reconstitution?

Avatar_small

PlaieMobile

25/07/2017 à 19:30

Ah c'est vrai que on le voit pas à la pano mais si 11 21 22 sont également à plat. Donc j'avais également prévu IC + CCM. Mais plutôt après le bas, afin que l'angulation des incisives du bas donne celle de incisives du haut. C'est l'inverse qu'il faut faire?
En fait, sûrement par manque d'expérience, mais plutôt que de mettre la charrue avant les boeufs, je pensais régler le bas, qui est le plus complexe et une fois que tout est ok lui faire des belles incisives maxillaires

Lino_bsxmgw

vulpi

25/07/2017 à 21:09

PlaieMobile écrivait:
---------------------
> Ah c'est vrai que on le voit pas à la pano mais si 11 21 22 sont également à
> plat. Donc j'avais également prévu IC + CCM. Mais plutôt après le bas, afin que
> l'angulation des incisives du bas donne celle de incisives du haut. C'est
> l'inverse qu'il faut faire?

Surtout pas, le bas dirige le haut, il y a un fan d'octa qui expliquerait mieux :-)) donc tu as une indication pour les dents maxillaires. Avant que tu finisses le bas il serait bien que le haut soit sous prov, afin de bloquer les rapports intermaxillaires, et valider ton projet, je dirai 2 à 3 mois sans bug, afin d'être sûr.

> En fait, sûrement par manque d'expérience, mais plutôt que de mettre la charrue
> avant les boeufs, je pensais régler le bas, qui est le plus complexe et une fois
> que tout est ok lui faire des belles incisives maxillaires

Il te faudrait des montages directeurs, mises en articu... si tu fais des courbes prothétiques convenables je pense qu'au maxillaire tu auras tellement taper dans les molaires, au vue de la pano... que les conservations des vitalités pulpaires seront compromises pour pas mal de molaires... endo +CR +/- indiquées.

Le hic comme l'a dit Sethef, c'est du temps et donc de l'argent, soit tu acceptes, et tu peux, en perdre, soit il faut penser plus simple...
Attention si ton patient est en bout à bout, il a probablement compensé ses édentements potr, il faudra le repositionner.
Lui pour le coup, bien qu'édenté, doit manger sur ses M et PM maxillaires, attention bis.

Des photos de modèles sur articulateur seraient bien.

Lecture conseillée, Gnathologie fonctionnelle vol 1 et 2 collection mémento.

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

26/07/2017 à 08:43

PlaieMobile écrivait:
---------------------
> Ah c'est vrai que on le voit pas à la pano mais si 11 21 22 sont également à
> plat. Donc j'avais également prévu IC + CCM. Mais plutôt après le bas, afin que
> l'angulation des incisives du bas donne celle de incisives du haut. C'est
> l'inverse qu'il faut faire?
> En fait, sûrement par manque d'expérience, mais plutôt que de mettre la charrue
> avant les boeufs, je pensais régler le bas, qui est le plus complexe et une fois
> que tout est ok lui faire des belles incisives maxillaires

C'est toute la difficulté de l'histoire, tu ne peux pas traiter le bas après le haut, tu dois t'occuper des deux dans le même temps.
Sur des cas comme ça, après les quelques séances préparatoires, endo en particulier, je prévois toujours une demi-journée où on taille tout, et on met en place les pros préalablement préparés. Et après on rentre se coucher haha.

Comme le disait vulpi, il est probablement en propulsion constante, il va tout falloir repositionner, et c'est un sacré boulot. On retrouve progressivement la morpho initiale des dents en adaptant les provisoires...
(pour la petite histoire, c'est grâce à un cas comme celui-ci que j'ai enfin compris mes cours de fixée de 3° année, 5 ans après être sorti de la fac. haaa Pirel....)

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

26/07/2017 à 08:44

vulpi écrivait:
---------------

>
> Des photos de modèles sur articulateur seraient bien.
>
Et des photos du visage.

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

26/07/2017 à 08:47

vulpi écrivait:
---------------
> PlaieMobile écrivait:
> ---------------------
> > Sethef écrivait:
> > ---------------- aucune des
> > > dents maxillaires n'est éligible à la prise en charge des couronnes.
> >
> > C'est vrai que je pensais pas couronner au maxillaire. C'est pour gagner de
> > l'espace prothétique? ça sera plus limpide avec les modèles mais je pensais
> > m'arranger avec le prothésiste pour qu'il essaye de faire ptites dents
>
> Tu n'aurais pas une usure importante des faces palatines des incisives sup,
> pouvant justifier d'une reconstitution?

Pas sur les postérieures égressées en tout cas.

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

26/07/2017 à 08:50

vulpi écrivait:
---------------
> Sethef écrivait:
> ----------------
> > Des cas comme ça, j'en ai quelques uns à mon actif, traités avec 12 ceram en
> > haut, 6 en bas et un stellite.
>
> Bin moi aussi mais chez des mamies de 80 ans;-) et en général avec des 4
> mandibulaires en sus et plus si affinité (ce qui fait que si la pap n'est pas
> portée, c'est tout de même "équilibré") je vire les incisives à racines graciles
> et roule ma poule!

Faut bien dire que l'absence des 4 ne va pas nous faciliter la vie pour le calage, puisque les postérieures ne pourront forcément être réalisées qu'après. Pourquoi pas réaliser un résine transitoire, avec un crochet sur les molaires résiduelles qui sauteront dans un second temps? Ca permet aussi de vérifier qu'il le porte.

Lino_bsxmgw

vulpi

26/07/2017 à 09:39

Rapidement et sommairement (j'ai roulage 52/11 à 14 :-)))

Wax up du projet proth
montage directeur mand (en résine avec morphologie des PM M et I C qui prendront appuis sur les racines)
prépa prémo mol maxillaire endo prov
prépa des blocs antérieurs prov maxillaires qui resteront en bouche, et prov mandibulaires prises dans empreinte alginate
pap provisoire mandibulaire+ prov mandibulaires (les CR hein!..)
et tu commenceras les réglages

Pour les prov mandibulaires, tu peux faire un auto-moulage à mettre au point avec le labo

Du temps...
Des sous...

Avatar_small

PlaieMobile

26/07/2017 à 10:57

vulpi écrivait:
---------------
> Lui pour le coup, bien qu'édenté, doit manger sur ses M et PM maxillaires,

Hum j'en doute vu qu'il n'a pas d'antagonistes molaires/prémolaires, et je ne me souviens pas que ses crêtes édentées étaient kératiques. Non je pense qu'il se débrouille avec ses chicots antérieurs, d'où l'usure d'où mon inquiétude quant à leur reconstitution prothétique

Avatar_small

lachmar

26/07/2017 à 11:01

les mecs vous etes des saints ....

un patient handicappé qui a la CMU

et un etat bucco-dentaire apocalyptique , je ne lui fais absolument pas confiance (pour ce qui est du suivi et de l'hygiene)

même s'il montre une motivation tardive ...

et je n'envisage pas autre chose que du mobile

une solution mixte te demandera enormément de temps et d'investissement (proto)

Avatar_small

PlaieMobile

26/07/2017 à 11:02

vulpi écrivait:
---------------

> pap provisoire mandibulaire+ prov mandibulaires (les CR hein!..)

Hum mais si je ne m'abuse les PAP provisoires ne sont pas prises en charge par la CMU?

Lino_bsxmgw

vulpi

26/07/2017 à 13:41

NPC??? Ainsi tu testes la réalité de sa motivation.
Sans la prov c'est casse-pipe à mon avis...

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

26/07/2017 à 22:53

lachmar écrivait:
-----------------
>
>
> les mecs vous etes des saints ....
>
> un patient handicappé qui a la CMU
>
> et un etat bucco-dentaire apocalyptique , je ne lui fais absolument pas
> confiance (pour ce qui est du suivi et de l'hygiene)
>
> même s'il montre une motivation tardive ...
>
> et je n'envisage pas autre chose que du mobile
>
> une solution mixte te demandera enormément de temps et d'investissement (proto)

Ben ça tout le monde l'a dit, je crois qu'on évoque plus l'aspect technique de la reconstruction.
De toute manière, y'a au moins 10k balles non pris en charge par la cmu dans l'histoire; si le patient est prêt à les investir, la motivation suivra, c'est aussi bête que ça.

Avatar_small

lachmar

27/07/2017 à 09:48

Sethef écrivait:

> Ben ça tout le monde l'a dit, je crois qu'on évoque plus l'aspect technique de
> la reconstruction.
> De toute manière, y'a au moins 10k balles non pris en charge par la cmu dans
> l'histoire; si le patient est prêt à les investir, la motivation suivra, c'est
> aussi bête que ça.

je persiste et je signe

déjà un patient non CMU tu as du mal a lui faire avaler plusieurs Keuros de part à charge

alors un CMU faut pas rever ... sauf si c'est un de ces forains qui a une mercedes ou un X5

alors prothèse mobile

Lino_bsxmgw

vulpi

27/07/2017 à 09:58

Sethef écrivait:
----------------

>
> Ben ça tout le monde l'a dit, je crois qu'on évoque plus l'aspect technique de
> la reconstruction.

+1