Forum associé : Exercice professionnel

Generique-fraisage_r2rxmm

lardonbis

17/03/2017 à 15:35

Visiblement en plus d'être mauvais ils sont assez con ( ou serein )pour assumer par écrit :)

fait toi plaisir, téléphone à une CPAM qui a encore un dentiste conseil et demande lui comment signaler un refus de remboursement de soin inscrit à la CCAM.

je le ferai dans un deuxième temps peut-être. Un peut de harcèlement chez I-santé le temps de se faire insulter et ensuite CPAM :)

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

17/03/2017 à 15:43

lardonbis écrivait:
-------------------
> Visiblement en plus d'être mauvais ils sont assez con ( ou serein )pour assumer
> par écrit :)
>
> fait toi plaisir, téléphone à une CPAM qui a encore un dentiste conseil et
> demande lui comment signaler un refus de remboursement de soin inscrit à la
> CCAM.
>
> je le ferai dans un deuxième temps peut-être. Un peut de harcèlement chez
> I-santé le temps de se faire insulter et ensuite CPAM :)

J'ai envoyé la réponse à la secu, et demandé la marche à suivre. Je vous tiens au courant.

Generique-fraisage_r2rxmm

lardonbis

17/03/2017 à 15:54

tu peut aussi taper dans les mail de cegedim ( le proprio de l'usine à gaz)

avec un langage adapté au public visé.
"votre plateforme i-santé semble refuser dorénavant le remboursement de certain actes de prises en charge des urgences infectieuse. Ces actes sont pourtant blabla CCAM bla.... " tu joins le mail du zozo et voilà, t'as un nouveau pote :)

tiens
Relations Presse
Aude BallXarobXeydier
TEL. +33(0)1 49 09 68 81
aude.balleydierXarobXcegedim.fr

c'est sans doute la seule qui fera bouger les choses :)
j'ai mis XarobX à la place d'@ :) et un petit au milieu du nom

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

17/03/2017 à 18:51

Réponse de la sécu:
"Les informations que nous vous avons transmises en date du 14/03/2017 vous précisent que l'acte HBJB001 n'est pas soumis à une entente préalable et remboursable par la SS sur la base du tarif opposable."
"En ce qui concerne votre dossier isanté, il s'agit d'une modalité contractuelle avec cette complémentaire santé. Je vous invite à contacter leur service facturation TP au 0820031243".
Service qui m'a déjà envoyé paître.
Les mutuelles ont déjà pris le pouvoir.

Fond-net-de-dent_1270-86_cyav5h

Dr_EG

17/03/2017 à 22:44

en fait, je n'ai pas trop compris ton problème :
çela concerne le patient qui n'arrive pas à se faire rembourser ?
ou çela te concerne dans le cadre d'un 1/3 payant ?

Si c'est le 1er cas tu donnes le courrier reçu de la CPAM au patient et il se débrouille avec sa mut.

Si c'est le 2ème ... à part ne plus faire de TP avec eux ... je ne vois pas ... (plus facile à dire qu'à faire, j'en convient)
Sinon tu peux leur demander de te fournir le texte qui décrit cette spécification ... qui n'arrivera sûrement pas.

--

En cas d'échec des négociations conventionnelles, seriez-vous prêt à suivre la promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats représentatifs ? OUI - NON
Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1

Fond-net-de-dent_1270-86_cyav5h

Dr_EG

17/03/2017 à 22:45

BONNET jc écrivait:
-------------------

> Les mutuelles ont déjà pris le pouvoir.

Elles n'ont que le pouvoir qu'on leur donne ...

--

En cas d'échec des négociations conventionnelles, seriez-vous prêt à suivre la promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats représentatifs ? OUI - NON
Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

20/03/2017 à 08:03

Que ce soit en TP ou non, le pb est identique. La mutuelle refuse de prendre en charge un acte inscrit à la ccam car elle demande un prise en charge préalable. Or, que je sache, les mutuelles n'ont jamais envoyé une telle liste.

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

20/03/2017 à 08:04

Dr_EG écrivait:
---------------
> BONNET jc écrivait:
> -------------------
>
> > Les mutuelles ont déjà pris le pouvoir.
>
> Elles n'ont que le pouvoir qu'on leur donne ...
>
> --
>
>
> En cas d'échec des négociations conventionnelles, seriez-vous prêt à suivre la
> promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats
> représentatifs ? OUI - NON
> Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1
Si ton patient n'est pas remboursé, tu t'en fous?

Original.86208.demi_o9f4se

barbabapat

20/03/2017 à 08:11

BONNET jc écrivait:
-------------------
> Que ce soit en TP ou non, le pb est identique. La mutuelle refuse de prendre en
> charge un acte inscrit à la ccam car elle demande un prise en charge préalable.
> Or, que je sache, les mutuelles n'ont jamais envoyé une telle liste.

Pas tout à fait.

Le patient est client de la mutuelle avec laquelle il a un contrat. Ne pas respecter le contrat, c'est de l'escroquerie. De plus la clause peut facilement sauter sous le simple motif de la clause abusive.

Le professionnel de santé est un tiers par rapport à la mutuelle avec laquelle, il n'a pas de contrat. La qualification pénale des faits n'est plus la même. De plus que la question de la protection contre les clauses abusives dans les contrats qui est amoindrie pour les professionnels.

Fond-net-de-dent_1270-86_cyav5h

Dr_EG

20/03/2017 à 14:08

BONNET jc écrivait:
-------------------

> Si ton patient n'est pas remboursé, tu t'en fous?

Si ce n'est pas de mon fait, un peu, oui

--

En cas d'échec des négociations conventionnelles, seriez-vous prêt à suivre la promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats représentatifs ? OUI - NON
Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

20/03/2017 à 14:38

Dr_EG écrivait:
---------------
> BONNET jc écrivait:
> -------------------
>
> > Si ton patient n'est pas remboursé, tu t'en fous?
>
> Si ce n'est pas de mon fait, un peu, oui
>
>
> --
>
>
> En cas d'échec des négociations conventionnelles, seriez-vous prêt à suivre la
> promotion d'un déconventionnement massif de la profession par les syndicats
> représentatifs ? OUI - NON
> Participez, anonymement, sur https://goo.gl/forms/nAO0htnsVmxotjYm1

Dans ce cas, je te comprends, les mutuelles n'ont aucun pouvoir.

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rice and carie

20/03/2017 à 14:56

Dr_EG écrivait:
---------------
> BONNET jc écrivait:
> -------------------
>
> > Les mutuelles ont déjà pris le pouvoir.
>
> Elles n'ont que le pouvoir qu'on leur donne ...
>
> --
>
et quand nos gouvernants ferment les yeux, voire plus ....

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Tanish

20/03/2017 à 16:33

Il n y a pas de textes claires pour certains actes soumis à une demande préalable car ceux-ci sont tout simplement ceux qui l'étaient avant la ccam. C'est un reliquat de l'ancienne nomenclature. En font partie les actes regroupés en TDS et nouvellement ceux regroupés en RPN tels que les HBGD027 011 et autres...
L'envers de la médaille (pour eux) c'est qu'il est inscrit nul part que cette demande doit être préalable. Autrement dit elle doit être faite c'est tout. Fais ta demande sur le site d i santé et envois le tout sous format papier avec le duplicata de ta feuille de soin.
Si on te la retourne à cause de la date envois alors une fse B2NS en DRE à la date de ta demande. Étant donné qu'on est en gestion séparée tu peux pas faire autrement. Tu auras un doublon Sécu mais il vaut mieux ça qu'un impayé.
Et pour la réponse par mail que les gens d Isante t'ont faite je ne suis pas du tout étonnée. Ce mail ne veut rien dire tout simplement parce qu'ils ne savent même pas de quoi tu parles. Ces plateformes sont gérés par des techniciens à qui on a appris qu'il fallait toujours dire non. J'ai régulièrement ce genre de rapport avec eux. Avec le temps j'ai compris qu'il faire comme eux s'assoir sur les règles et aller au plus simple.

Original.86208.demi_o9f4se

barbabapat

20/03/2017 à 17:00

Tu vois, ca sert à faire 30% d’économie sur la facture dés maintenant.

"........

Les "frais de gestion" incriminés représentent "les actions de prévention (plus de 7.000 par an), le tiers payant généralisé à leurs adhérents, l'analyse de devis qui participe de la maitrise des dépenses et donc du reste à payer des assurés (jusqu'à 30% de baisse sur les factures de lunettes !). Des frais de gestion comme ceux-là, nos adhérents en redemandent !' assure-t-il

https://www.egora.fr/actus-pro/assurance-maladie-mutuelles/24776-la-mutualite-defend-l-utilite-de-ses-frais-de-gestion

.......

Pour le directeur de la Mutualité française, l'action des mutuelles permet de réaliser de sérieuses économies. Et vouloir supprimer les organismes complémentaires, comme le proposent les partisans de l'assurance maladie universelle, ne contribuerait à l'inverse, qu'à "alourdir la dette".

Après avoir organisé un rendez-vous Place de la Santé, réunissant le 21 février dernier les principaux candidats à la présidentielle, la Mutualité française s'apprête à publier une lettre ouverte aux candidats. Mais, d'ores et déjà, le directeur de la FNMF Thierry Beaudet, a tenu à répondre vivement à ceux qui imaginent fondre les organismes de protection complémentaire dans l'assurance maladie, pour économiser leurs frais de gestion.

Il estime tout d'abord, que la proposition initiale de François Fillon, "sur laquelle il est revenu depuis, qui souhaitait concentrer les remboursements de l'assurance maladie sur les maladies graves et de longue durée, a eu le mérite de poser une vraie question" sur les places respectives de l'assurance obligatoire et des complémentaires. Elle a suscité a contrario, la proposition d'une assurance maladie universelle, qui rembourserait 100 % des dépenses de santé, dont la mise en place s'accompagnerait de la suppression des mutuelles et assurances privées.

"Cela marque un fort attachement à la solidarité nationale mais, en même temps, cela témoigne d'une profonde méconnaissance du rôle des complémentaires et des mutuelles en particulier !"commente le directeur dans mutualite.fr. "Aujourd'hui, plus de 42 milliards d'euros de dépenses de santé sont financés par les complémentaires et par les ménages, souligne-t-il. Comment imaginer transférer l'ensemble de ces dépenses de santé à l'assurance maladie obligatoire, alors que celle-ci a enregistré un déficit de 4 milliards en 2016 et cumule 136 milliards de dette sociale ? Ce transfert ne ferait qu'alourdir la dette" affirme-t-il.

Thierry Beaudet rappelle également que les mutuelles "ne solvabilisent pas uniquement les dépenses de santé. A travers 2.600 services de soins et d'accompagnement, elles proposent sur l'ensemble des territoires, y compris les plus périphériques, une offre de soins de qualité à tarifs accessibles". Une fusion mettrait à mal les 85 000 emplois concernés, dont 15 000 professionnels de santé. "Une véritable casse sociale", assure le directeur général.

Interrogé sur le gain en frais de gestion, que cette suppression entraînerait, Thierry Beaudet rappelle qu'elle entraînerait également la disparition de 7,1 milliards d'euros de recettes fiscales. "Ce manque à gagner ne serait pas compensé par la suppression des frais de gestion des complémentaires santé (6,8 milliards d'euros), d'autant que la prise en charge par la Sécurité sociale des 42 milliards d'euros de prestations supplémentaires générerait des frais de l'ordre de 2 milliards d'euros". Thierry Beaudet souligne également que la Mutualité conteste "les modalités de comparaison des coûts de gestion de l'assurance maladie et des mutuelles. Ne sont pas comptabilisés, par exemple, les coûts de la dette sociale (2,7 milliards d'euros en 2016), et ceux du prélèvement des cotisations (…) Les mutuelles sont bien gérées. Elles sont à l'équilibre et n'ont pas de Cades".

Les "frais de gestion" incriminés représentent "les actions de prévention (plus de 7.000 par an), le tiers payant généralisé à leurs adhérents, l'analyse de devis qui participe de la maitrise des dépenses et donc du reste à payer des assurés (jusqu'à 30% de baisse sur les factures de lunettes !). Des frais de gestion comme ceux-là, nos adhérents en redemandent !' assure-t-il

......."

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

20/03/2017 à 17:09

barbabapat écrivait:
--------------------
> Tu vois, ca sert à faire 30% d’économie sur la facture dés maintenant.
>
> "........
>
> Les "frais de gestion" incriminés représentent "les actions de prévention (plus
> de 7.000 par an), le tiers payant généralisé à leurs adhérents, l'analyse de
> devis qui participe de la maitrise des dépenses et donc du reste à payer des
> assurés (jusqu'à 30% de baisse sur les factures de lunettes !). Des frais de
> gestion comme ceux-là, nos adhérents en redemandent !' assure-t-il
>
>
>
> https://www.egora.fr/actus-pro/assurance-maladie-mutuelles/24776-la-mutualite-defend-l-utilite-de-ses-frais-de-gestion
>
>
>
> .......
>
>
> Pour le directeur de la Mutualité française, l'action des mutuelles permet de
> réaliser de sérieuses économies. Et vouloir supprimer les organismes
> complémentaires, comme le proposent les partisans de l'assurance maladie
> universelle, ne contribuerait à l'inverse, qu'à "alourdir la dette".
>
> Après avoir organisé un rendez-vous Place de la Santé, réunissant le 21 février
> dernier les principaux candidats à la présidentielle, la Mutualité française
> s'apprête à publier une lettre ouverte aux candidats. Mais, d'ores et déjà, le
> directeur de la FNMF Thierry Beaudet, a tenu à répondre vivement à ceux qui
> imaginent fondre les organismes de protection complémentaire dans l'assurance
> maladie, pour économiser leurs frais de gestion.
>
> Il estime tout d'abord, que la proposition initiale de François Fillon, "sur
> laquelle il est revenu depuis, qui souhaitait concentrer les remboursements de
> l'assurance maladie sur les maladies graves et de longue durée, a eu le mérite
> de poser une vraie question" sur les places respectives de l'assurance
> obligatoire et des complémentaires. Elle a suscité a contrario, la proposition
> d'une assurance maladie universelle, qui rembourserait 100 % des dépenses de
> santé, dont la mise en place s'accompagnerait de la suppression des mutuelles et
> assurances privées.
>
> "Cela marque un fort attachement à la solidarité nationale mais, en même temps,
> cela témoigne d'une profonde méconnaissance du rôle des complémentaires et des
> mutuelles en particulier !"commente le directeur dans mutualite.fr.
> "Aujourd'hui, plus de 42 milliards d'euros de dépenses de santé sont financés
> par les complémentaires et par les ménages, souligne-t-il. Comment imaginer
> transférer l'ensemble de ces dépenses de santé à l'assurance maladie
> obligatoire, alors que celle-ci a enregistré un déficit de 4 milliards en 2016
> et cumule 136 milliards de dette sociale ? Ce transfert ne ferait qu'alourdir la
> dette" affirme-t-il.
>
> Thierry Beaudet rappelle également que les mutuelles "ne solvabilisent pas
> uniquement les dépenses de santé. A travers 2.600 services de soins et
> d'accompagnement, elles proposent sur l'ensemble des territoires, y compris les
> plus périphériques, une offre de soins de qualité à tarifs accessibles". Une
> fusion mettrait à mal les 85 000 emplois concernés, dont 15 000 professionnels
> de santé. "Une véritable casse sociale", assure le directeur général.
>
> Interrogé sur le gain en frais de gestion, que cette suppression entraînerait,
> Thierry Beaudet rappelle qu'elle entraînerait également la disparition de 7,1
> milliards d'euros de recettes fiscales. "Ce manque à gagner ne serait pas
> compensé par la suppression des frais de gestion des complémentaires santé (6,8
> milliards d'euros), d'autant que la prise en charge par la Sécurité sociale des
> 42 milliards d'euros de prestations supplémentaires générerait des frais de
> l'ordre de 2 milliards d'euros". Thierry Beaudet souligne également que la
> Mutualité conteste "les modalités de comparaison des coûts de gestion de
> l'assurance maladie et des mutuelles. Ne sont pas comptabilisés, par exemple,
> les coûts de la dette sociale (2,7 milliards d'euros en 2016), et ceux du
> prélèvement des cotisations (…) Les mutuelles sont bien gérées. Elles sont à
> l'équilibre et n'ont pas de Cades".
>
> Les "frais de gestion" incriminés représentent "les actions de prévention (plus
> de 7.000 par an), le tiers payant généralisé à leurs adhérents, l'analyse de
> devis qui participe de la maitrise des dépenses et donc du reste à payer des
> assurés (jusqu'à 30% de baisse sur les factures de lunettes !). Des frais de
> gestion comme ceux-là, nos adhérents en redemandent !' assure-t-il
>
> ......."
Ils ont en effet réalisé 30% d'économie. Qui va faire une demande de prise en charge pour 18€?

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

20/03/2017 à 18:25

Philanthropie, quand tu nous tiens... ;-)

Ils devaient pas publier leurs comptes avant la complicité active de MST et de son gouvernement ?

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rice and carie

20/03/2017 à 18:57

bill écrivait:
--------------
> Philanthropie, quand tu nous tiens... ;-)
>
> Ils devaient pas publier leurs comptes avant la complicité active de MST et de
> son gouvernement ?
>
--------
la loi datait de Sarko, MST a repoussé sa date d'application, vu la difficulté.
frais de gestion = ce qui rentre - ce qui est remboursé aux assurés, le reste c'est des frais.

Original.86208.demi_o9f4se

barbabapat

20/03/2017 à 18:58

http://www.lopinion.fr/edition/economie/frais-sante-y-a-qu-a-demander-aux-mutuelles-122233

Et toujours une presse complaisante pour détourner l'argent des soins des patients à son profit.

Morgan_ztbb1b

BONNET jc

28/03/2017 à 08:50

Almerys demande aussi une prise en charge.

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

28/03/2017 à 10:17

rice and carie écrivait:
------------------------
> la loi datait de Sarko, MST a repoussé sa date d'application, vu la difficulté.
> frais de gestion = ce qui rentre - ce qui est remboursé aux assurés, le reste
> c'est des frais.

Bin oui, encore une qui a du assurer ses arrières en pantoufles... :-)

Original.86208.demi_o9f4se

barbabapat

10/04/2017 à 09:34

amusant avec la sécu;

https://www.egora.fr/actus-pro/assurance-maladie-mutuelles/25547-atteinte-d-un-cancer-metastase-la-secu-refuse-de?nopaging=1

".....

Leslie Salut, mère de famille de 40 ans, vient de lancer un appel aux dons pour financer sa chimiothérapie. Dans son combat contre "la machine administrative", elle est soutenue par son oncologue.

"On est dans le cadre d'un déremboursement à l'aveugle. Il n'est plus question de prendre soin des patients mais plutôt de prendre soin de la Sécu et de son économie. Je n'ai pas trouvé un seul interlocuteur, un seul médecin, un seul être humain face à cette machine administrative. N'y a-t-il que des robots ?", s'indigne le Docteur Jean-Loup Mouysset, oncologue à la clinique Rambot Provençale, d'Aix-en-Provence. La raison de sa colère ? Le rejet de sa demande exceptionnelle de poursuite de prise en charge du traitement d'une de ses patientes par le cabinet du médecin conseil national. "Une décision d'autant plus inadmissible quand on sait que depuis 14 mois maintenant son traitement est efficace et lui permet de continuer à travailler et à élever seule son fils", souligne le médecin.

"Chimio plus douce"

En 2009, Leslie Salut avait subi une chimiothérapie dont les effets secondaires l'avaient coupée de toute vie sociale et de la possibilité de travailler. Après une ablation du sein, de la radiothérapie et une période de rémission, son cancer récidive en 2013. Elle présente des métastases au niveau du bassin, du tibia, des côtes, du foie, de la plèvre, etc. Cette mère d'un garçon de 13 ans ne se sent pas...

capable de recommencer le même traitement. Son oncologue lui propose une forme de chimiothérapie par voie orale. En l'absence de résultats, trois mois plus tard, il y ajoute l'Avastin. Depuis janvier 2016, "les marqueurs sont à la baisse ou stabilisés. Bien sûr, j'ai des effets secondaires mais cette chimio est plus douce, plus ciblée. J'ai gardé mes cheveux, je continue de travailler", se réjouit la patiente.

"Appliquer les règles"

Mais pour la Sécurité sociale, le service médical rendu par l'Avastin ne suffit pas à justifier son remboursement. "Nous sommes chargés d'appliquer les règles de remboursement des médicaments définies à la fois par la Haute Autorité de santé et le ministère, et en l'état de la réglementation et dans l'indication que vous nous avez communiquée ce médicament ne peut pas être remboursé en raison d'un service médical rendu jugé insuffisant. Nous ne pouvons donc pas vous accorder une autorisation dérogatoire au remboursement", a répondu le cabinet du médecin conseil national au Dr Mouysset.

Patiente et médecin ont décidé de se battre, en lançant un appel aux dons sur une plateforme de crowdfunding dédiée aux patients et à leurs famille. Une injection (à réaliser toutes les trois semaines) d'Avastin coûte 1 632,65€. Vendredi 7 avril, 7550 euros avaient déjà été récoltés. "Si vraiment le remboursement n'est plus possible, que vais-je faire ?, s'alarme le Dr Mouysset. Je vais lui prescrire un nouveau médicament, dont je ne sais pas si l'efficacité sera la même ? Qui coûtera plus cher ? Avec des effets secondaires qui l'empêcheront de travailler et donc qui auront un coût social ?"

......"