Des avis sur la qualité de l'obturation canalaire de cette 26?

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Carabin20

08/09/2016 à 00:29

Que penser de la qualité d'obturation canalaire de cette 26?

Première séance chez un endo exclusif en juillet dernier qui a obturé temporairement au CAOH2. A constaté une racine DV partiellement résorbée et a bloqué dans les derniers mm du MV2. Ses mesures étaient DV: 14, 5 mm; MV1: 20,5mm; MV2: 18 mm; P: 21 mm. Désinfection à la chlorhexidine seule à la demande de la patiente qui préférait éviter l'hypochlorite. Le premier endo considérait alors le pronostic comme incertain au vu des anomalies et blocages rencontrés.

Après plusieurs jours de douleurs post-op assez intenses (au cours desquelles elle a consulté un stomato en urgence qui a estimé qu'il serait sans doute préférable d'extraire la dent et de mettre un implant plutôt que de s'acharner dans les soins endos), retour au calme et disparition des douleurs à la pression et à la chaleur mais reprise des douleurs dans les racines quelques jours plus tard.

Annulation de la séance d'obturation définitive des canaux prévue le 16 août dernier car la patiente n'avait plus confiance dans le premier endo.

Un autre endo a repris le cas le 6 septembre. Il est arrivé à aller au bout de ce MV2 et a désinfecté pendant une trentaine de minutes à l'hypochlorite 3,5% + activation ultrasonore. Il a obturé avec Gutta et Sealite. Ses mesures: 21mm pour les 3, sauf 15 mm pour la DV. Il a limité sa prise de clichés à un seul à la demande de la patiente qui en a déjà eus beaucoup et il lui a dit que tout était OK en considérant que le pronostic de la dent était plutôt bon, lui expliquant que les seules sources d'échec possibles seraient imputables à l'existence d'une fissure ou à la persistance d'un biofilm inatteignable au niveau apical.

Reprise des douleurs au chaud et à la pression + douleurs spontanées dès le lendemain qui s'avèrent plus intenses que ce qu'elle présentait avant cette dernière séance d'endo. La patiente qui a déjà connu un échec de RTE sur sa 27 avec une reprise précoce de ce genre de symptômes a interrogé par mail l'endo sur le dernier cliché, en lui demandant s'il était sûr d'avoir obturé la totalité du canal DV (par comparaison avec le cliché de juillet de l'autre endo puisque les incidences sont tout de même assez proches) et celui-ci lui a répondu " Les canaux DV et P se superposent à la radiographie avec l'incidence prise. Pour ce qui est des limites, nous obturons à la longueur que détecté le localisateur d'Apex et non la longueur apparente sur la radiographie, l'apex pouvant présenter une résorption apicale. Les mesures de votre traitement étaient fiables, ne vous inquiétez pas."

La patiente est cependant inquiète de perdre sa dent mais commence à en avoir fameusement marre. Elle ne se voit pas encore faire retraiter (vu aussi le coût +++) et a de moins en moins confiance dans les endos au vu de son expérience personnelle. Si les douleurs à la pression + spontanées pourraient encore s'expliquer par le caractère récent du traitement, quid de la reprise de la sensibilité au chaud puisqu'on sait bien que cela est très évocateur d'une étanchéité insuffisante de l'obturation...
Visuellement, la densité de l'obturation ne semble quand même pas très fameuse pour un endo exclusif, non? Outre le différentiel sur le DV entre les deux clichés, je note un défaut d'homogénéité dans le palatin en regard aussi d'une zone dont je me demande s'il ne pourrait pas aussi s'agir de canaux latéraux non obturés pouvant peut-être aussi expliquer la symptomatologie?

La patiente a demandé à un confrère via un site internet sur base du cliché du 6 septembre et celui-ci lui a dit "Plutôt que d'extraire la dent; il suffirait de couper la racine DV à la hauteur de l'obturation et retirer la partie apicale". Inutile de dire qu'elle n'est pas très chaude pour cette solution et que cela ne résout pas non plus les autres aspects de cette obturation questionnable. Mais elle a déjà perdu il y a peu une 27 après les déboires endos sur cette dent (peu avant que ne débute son tableau de pulpite ayant mené à la dévitalisation de la 26 qui était non cariée mais la résorption DV était toutefois déjà visible sur des clichés pré-extraction...). Que lui conseilleriez-vous dans ces conditions? Un RTE précoce a-t-il une légitimité (au vu de ce qu'on voit de l'obturation) même sans CBCT pour exclure une fissure (CBCT que la patiente préfère réserver à l'implanto qu'à l'endo vu tous les clichés déjà subis, le caractère plus irradiant des CBCT d'endo et le pronostic incertain de cette 26 qui lui vaudra donc peut-être aussi un implant)? Un laser apporterait-il un + ou pas dans ce genre de RTE? Faut-il temporiser et voir si les douleurs augmentent rapidement avant de retenter qqch? Extraction inévitable?

Merci d'avance de vos avis et suggestions!

PS: Ci-joint les clichés: cliché de la première séance en juillet avec obturation au CAOH2 par le premier endo
http://hpics.li/413c328

Cliché du second endo du 6 sept.: http://hpics.li/34f22a5

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Akrobat

08/09/2016 à 08:07

Cas repris le 6 septembre? Faut peut être temporiser avant d'envisager une reprise d'endo non?
Perso je conseillerais à la patiente de garder les sous d'une énième reprise de traitement pour mettre dans son implant en cas d’échec.

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digueverte

08/09/2016 à 08:56

cela me semble plutot bon malgres un petit puff sur la palatine .
elle doit attendre avant de faire quoi que ce soit.
le parodonte autour des racines a été traumatisé par les rinçages successifs.
J'attendrai l'evolution si négatif extraction
bonne journée

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eusebius

08/09/2016 à 09:06

une question, pourquoi n'as tu pas fait l'endo toi même?

et deux endos exclusifs, tu dois être dans une région privilégiée :-)

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Carabin20

08/09/2016 à 10:05

La patiente est plutôt du genre impatiente. Et plutôt du genre à préférer aussi 10 avis plutôt qu'un seul par sécurité. Elle s'informe beaucoup par elle-même, peut-être trop... mais elle dit que si tout se passait sans soucis, elle n'aurait pas non plus besoin de le faire... Ce qu'elle ne trouve pas normal et qui l'inquiète le plus est la présence d'une douleur nouvelle et différente localisée seulement sur une partie de la dent (côté DV justement..d'où ma question initiale sur l'obtu à ce niveau)alors que cette zone n'était plus particulièrement sensible après la première séance d'endo. Par conséquent, j'aurais tendance à dire que si c'était une fissure, ce type de mal se serait sans doute maintenu d'un endo à l'autre et là je pencherais plus pour un différentiel dans la qualité d'obtu entre les deux.

La patiente râle des barres car elle a notamment changé d'endo en espérant le franchissement du MV2 et là, elle a un endo qui le franchit mais qui semble peut-être moins top pour l'obtu. Comme elle a envie de savoir où tout ça peut la mener et qu'elle en a marre de ce genre d'entre-deux, je prends les devants pour avoir un max. d'avis, au cas où ça peut l'aider ou la rassurer aussi.

Pour répondre à Eusebius, ayant beaucoup lu, la patiente préférait des soins sous microscope etc. Vu le numéro qu'elle est, la fréquence des MV2 sur les 1ères molaires maxillaires, je me disais que c'était peut-être pas plus mal qu'elle fasse ses choix...

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eusebius

08/09/2016 à 10:31

merci pour ta réponse,

sacrée patiente...

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Gabzou

08/09/2016 à 10:31

Moi ce qui m'inquiète c'est surtout çà:

" à la demande de la patiente qui préférait éviter l'hypochlorite."

"la patiente n'avait plus confiance dans le premier endo."
(Alors que des douleurs après CAOH2, ce n'est pas exceptionnel)

" Il a limité sa prise de clichés à un seul à la demande de la patiente qui en a déjà eus beaucoup"

J'ai peur qu'elle passe beaucoup de temps sur internet...

Sinon comme les autres avis, on va déjà attendre un peu de voir les symptômes. Les douleurs après des CAOH2 ou un traitement, j'en ai vu pas mal qui se résolvaient seules en quelques jours, sans récidiver, et je ne suis pas un ancien.

EDIT: message simultané à carabin, je suis tombé juste ;)

Fullsizerender_mvtcbs

BasArtDentaire

08/09/2016 à 10:39

Je dirais "méfiance avec ce type de caractère".
Il est difficile de faire valoir son avis.

Au final 2 endo exclusifs, un stomato, un avis sur internet, toi et probablement quelques omni en plus...

A un moment il faut que la personne accepte un déroulement, endo, surveillance et si échec extraction implant.

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eusebius

08/09/2016 à 11:20

BasArtDentaire écrivait:
------------------------
> Je dirais "méfiance avec ce type de caractère".
> Il est difficile de faire valoir son avis.
>
> Au final 2 endo exclusifs, un stomato, un avis sur internet, toi et probablement
> quelques omni en plus...
>
> A un moment il faut que la personne accepte un déroulement, endo, surveillance
> et si échec extraction implant.
>
>

juste un "bon" psy, mais sera t elle capable de l'entendre

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zolimome

08/09/2016 à 14:20

de la première a la deuxième radio, elle est passée ou la restauration distale de la 5 ?

Fullsizerender_mvtcbs

BasArtDentaire

08/09/2016 à 14:52

zolimome écrivait:
------------------
> de la première a la deuxième radio, elle est passée ou la restauration distale
> de la 5 ?

ce n'était pas plutôt l'ailette du clampe sur la première radio?

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zolimome

08/09/2016 à 16:03

BasArtDentaire écrivait:
------------------------
> zolimome écrivait:
> ------------------
> > de la première a la deuxième radio, elle est passée ou la restauration distale
> > de la 5 ?
>
> ce n'était pas plutôt l'ailette du clampe sur la première radio?

whouaou...hyperbienvu...
t'es sûr ? vachement ressemblant.

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Carabin20

08/09/2016 à 18:36

@ Eusebius: un psy, pas forcément... comme c'était une patiente qui n'avait jamais eu aucun souci dentaire, ni carie ni autre depuis l'enfance, on peut comprendre que là, ça commence à faire beaucoup si deux dents sont retirées en peu de temps, surtout que ce n'est pas un manque d'hygiène ou une négligence qui est ici en cause. Donc tout ces déboires d'un coup, elle peut aussi ressentir ça comme injuste quelque part.

En fait, elle a des idées parfois bien arrêtées mais elle est quand même prête au dialogue et à la discussion si les motifs sont solides. Initialement, elle était totalement contre l'hypochlorite (car de fait, elle souffre quand même de beaucoup d'allergies et intolérances diverses, le fameux "MCS", multiple chemical sensitivity, reconnu par l'OMS et affectant environ 40 millions de gens dans le monde... donc sensations de brûlures respi, réaction négative aux anesthésiants avec vaso, sulfites et paraben alors que cela ne la stresse pas du tout mais symptômes d'angor + tachycardie qui a duré plusieurs jours après ça; y a aussi eu une réaction explosive après pose d'une résine Admira-Voco sur la 17 où y avait un éclat, ça a fini en pulpite et c'était moins une quand on a retiré cela. Si ça se trouve, les signes de pulpite irréversible qui ont mené à l'endo sur la 27 étaient imputables au compo initialement remis (un ELS) et qui était tombé peu avant et sous lequel les douleurs ont augmenté...) Et donc là, après s'être renseignée via internet et plusieurs endos contactés par mail qui lui ont dit que pour sauver sa dent, l'hypochlorite serait impératif, elle a quand même fini par jouer le jeu.

Et pour en revenir au CAOH2, sa réaction a quand même été explosive de chez explosive, elle a dit n'avoir jamais eu ça de toute sa vie, un "mal littéralement à en crever", elle enchaînait Nurofen 400 et dafalgan forte au max des dosages quotidiens et ces anti-douleurs agissaient au mieux une ou deux heures. Il y avait des douleurs très très vives et résistantes en vestibulaire mais aussi en palatin +++, plus aussi au contact de la dent. Du coup, chez ce type de patient chimiquement hypersensible, est-ce vraiment imputable au CAOH2 (j'ignore si c'est du "pur" ou en tube préparé avec d'autres dérivés etc.)ou éventuellement à une fuite du produit dans le péri-apex?
Mais toujours est-il qu'un mal dans les racines, décrit par la patiente comme ascendant,et donc sans doute plutôt d'origine bactérienne, était réapparu APRES la disparition des douleurs inflammatoires initiales liées au CAOH2 et la patiente le décrivait comme du même type qu'après l'échec du RTE de la 27 qui a été extraite pour cause de symptômes très évocateurs d'un abcès en cours de constitution. C'est d'ailleurs cette réapparition d'un autre mal après l'accalmie post CAOH2 qui avait fait s'interroger la patiente sur la capacité du premier endo à résoudre le problème que la mise en forme + désinfection initiale n'avait pas permis de mettre en sourdine.

Est-ce que la durée aussi du temps de contact entre l'hypochlorite et les racines ne peut pas jouer un rôle péjoratif/douloureux? Du 3,5% baignant les racines pendant une trentaine de minutes par activation successive? Dans ce document, (p. 5), on lit tout de même "Des études in vitro ont montré qu'une exposition prolongée de la dentine à une concentration élevée d'hypochlorite de sodium réduisait ses propriétés mécaniques par la dégradation de sa composante organique". http://bacbuc.hd.free.fr/WebDAV/data/Bouquins/St%C3%A9phaneSimon/Chapitre%2011%20ok.pdf

Donc oui, on verra la suite dans les prochains jours. Mais là l'endo lui a placé un CVI en lui disant bien sûr "au plus vite au mieux" pour une obtu définitive et pas plus d'un mois en tout cas donc bon, elle n'a pas envie ce que je comprends de repayer tout de suite encore un compo si c'est pour extraire à très court terme (ou tenter encore de retraiter). En fait, elle n'a pas envie du tout d'extraire cette 26 psychologiquement parlant même si elle se dit que ce serait peut-être une solution "plus stable". Vu déjà le manque de 27, elle craint de gros désagréments au niveau occluso compte tenu d'une gêne déjà présente de l'ATM gauche et un traitement fraîchement commencé chez un occluso avec confection d'une gouttière mandibulaire nocturne. Il y a quand même des signes clairs d'une occlusion instable avec contacts anormaux notam. en 46 (qui a déjà une obtu ancienne) et en 17 (cf éclats). Signe d'usure sur la 47. + signes aussi nets d'attrition sur les 24 et 25. Donc peut-être que la résorption DV a aussi une origine occlusale...

NB: il n'y a pas de restauration sur la 25 chez cette patiente en fait ;-)

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chipoundine

08/09/2016 à 21:52

Un petit cone beam serait le bienvenu non ?

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

08/09/2016 à 22:09

Faux canal dans la distale + patiente ingérable -----> davier

Nouveau_image_bitmap_fz77zh

Sethef

08/09/2016 à 22:14
Capture_d__cran_2015-03-12_12.28.09_h7phuc

chicot29

09/09/2016 à 00:15

Carabin20 écrivait:
-------------------
(CBCT que la patiente préfère réserver
> à l'implanto qu'à l'endo vu tous les clichés déjà subis, le caractère plus
> irradiant des CBCT d'endo et le pronostic incertain de cette 26 qui lui vaudra
> donc peut-être aussi un implant)?

Oh ! putain tu n'es pas dans la merde ! A 2 doigts de la mise en danger de la vie d'autrui ! -))))

Aiguille_cyboyt

fatboy

09/09/2016 à 08:43

Certains patients sont insoignables, certains dentistes ont quand meme la patience de les ecouter...

L'endo est pas top, c'est vrai, c'est dommage mais c'est un alea therapeutique.
Soit vous attendez, les signes disparaitront peut-etre, et on fera une restauration definitive, ou pas et alors je pense qu'il vaudrait mieux extraire cette dent, les implants ca marche tres bien.

Voila,voila.

Jack-2_ogbxk8

Trepo

09/09/2016 à 09:13

Ou encore plus efficace, je suis incompétent face à ce genre de cas ...
Comme ça a été dit plus haut, patiente qui refuse l'hypo, qui refuse les rx, qui consulte
dans tous les sens y compris sur le net, personnellement, je suis incompétent pour traiter ce genre de problème.

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Carabin20

09/09/2016 à 13:32

Fatboy, je peux te demander de préciser ce que toi tu ne trouves pas top plus particulièrement au vu du cliché? Digueverte lui disait que cela lui semblait "plutôt bon" donc c'est intéressant de comparer plus en détail les avis...

Un Cone beam, oui, on verra si la patiente finira par accepter ou pas. Là, ça reste très incertain. Si oui, je posterais les images.Mais je peux en tout cas comprendre la lassitude de la patiente car quand même bon, des faux canaux, c'est assez fréquent mais n'est-ce pas aussi ce que les endos spé sont censés pouvoir encore mieux éviter ou négocier par habitude/expérience? Le deuxième endo n'aurait-il pas dû pouvoir visualiser ça avec l'aide du microscope?Fausses infos données par les localisateurs d'apex?
D'autres avis en faveur de cette hypothèse de faux canal?

C'est vrai qu'il y avait eu saignements importants lors de la première séance aux dires de la patiente (d'où impossibilité d'obtu définitive)... Mais rien en tout cas de noté dans le compte rendu en terme de perfo éventuelle. Les douleurs insoutenables avaient duré une dizaine de jours mais n'avaient vraiment commencé que 3 jours après l'endo.

De toute façon, vu la complexité du cas, c'est à des endos à reprendre éventuellement les manœuvres plus qu'à un omni mais il n'empêche que notre faculté d'écoute, nos idées et notre avis peuvent s'avérer utiles et encourageants pour le patient, même celui qui cherche un peu désespérément en tous sens.

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Sethef

09/09/2016 à 13:45

Le faux canal, c'est pas une hypothèse, c'est une certitude, il a filé tout droit dans le distal, le loc n'a donné que la longueur de la perfo.

A part ça, entre nous, c'est ta dent ou celle de ta meuf?

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Sethef

09/09/2016 à 13:50

Je viens de montrer la radio à mon assistante en lui demandant où était le problème, elle m'a montré le faux canal direct.

Elle me dit de rajouter "Mouhahaha"

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eusebius

09/09/2016 à 13:58

ce qui m'étonne, c'est qu'un confrère s'inscrive juste sur Eugénol pour parler d'endo non réalisée par ses soins,, pour avoir l'avis de confrères,
mais que dans son exposé, il ne pense pas à appeler de vive voix les deux "endos spé" successifs pour avoir leur avis....

si j'ai un pb avec "mon paro spe" ou mon implanto spe", avant d'aller sur le net, je les phonerai, non?

c'est qd même la base "relationnelle" ?

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Carabin20

09/09/2016 à 13:59

Sethef, ça laisse entière ma question sur la visualisation/gestion de ce faux canal par le second endo qui a vu ce cliché en pré-op n'est-ce pas? Car voir après c'est déjà utile mais au moment où on peut encore agir direct dessus, c'est encore mieux je trouve, quel que soit le patient dont il s'agit ;-)

Déontologiquement, vu le prix quand même des traitements et la mise en jeu de l'avenir de la dent, vous trouvez que l'endo aurait dû réagir comment dans pareil cas, pour ce qui est du premier? Et du second?

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Carabin20

09/09/2016 à 14:09

@ Eusebius: c'est plutôt la patiente qui a choisi ses praticiens et elle est assez autonome si tu vois ce que je veux dire.
Il est encore trop tôt après traitement pour recontacter un endo mais pas forcément inutile de discuter des issues possibles. Pour le patient, son cas est toujours urgent quand il en a marre et qu'un problème ou une incertitude se prolonge depuis des semaines.