urgence - réaction anormale - avis ?

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docnico40

19/08/2016 à 23:29

Bonsoir, j'ai reçu ce soir un patient en urgence pour une algie pulsatile sur le secteur 3 qui a commencé il y a 4 jours.

à l'examen clinique de la zone,
- 37 couronnée, sensible pression axiale, un peu algique en percussion dans le sens V - sondage parodontal normal sauf un peu augmenté en mésial. Petite lésion apicale visible sur la radio ( centrée sur l'apex, 3-4 mm de diamètre, limitée par un liseré radio-opaque, proche du canal mandibulaire)
- 36 : dent vivante avec un gros amalgame, hypersensible au froid, la soufflette augmente la douleur et déclenche un exacerbation de l'algie
- gencives presque saines, pas de saignement au sondage gingival entre 36 et 37

les autres dents apparaissent saines à l'examen (38-35-34) -

diagnostic (probablement juste mais incomplet) : pulpite sur 36.
ACTION .... :
Anesthésie para-apicale 1 carpule : aucun résultat
Je sort mon quicksleeper et je tente une intraosseuse diploïque entre 36 et 37. Pénétration (sur 10 mm d'os a distance du canal mandibulaire) douloureuse (beaucoup) et injection aussi. J'arrive à passer 1 carpule (en 5-6 minutes, petit à petit). Résultat : toute la mandibule gauche endormie (dents, gencives, lèvre inf gauche ....) mais douleur toujours présente, aucun résultat sur 36 (la technique, le positionnement étaient bon, l'aiguille est ressortie bien droite ..... ).
Je tente de réinjecter dans le même orifice osseux 2 minutes après -> toujours très algique : je cesse après 1/5 de carpule et décide de changer de technique.
Je réalise donc une intraligamentaire distale sur 36 (algique à l'injection, pénétration de l'aiguille de 3 mm dans le ligament). Après l'injection d'1/2 carpule, la douleur disparait presque d'un coup et j’obtiens une analgésie complète de la dent .

Suivent retrait de l'amalgame, nettoyage de la carie cervicale dessous (petite), ouverture de la chambre avec saignement +++, aménagement des entrées canalaires, extirpation des filets nerveux avec un tire nerf sans trop de résultats donc je passe un instrument fin sur 10 mm dans le canal puis des hero shapers 6 % et 4 % pour arriver environ à 10 mm -
Le saignement se poursuit (fourni) et ..... 10 minutes après la fin de l'injection intra-pulpaire, la douleur reprend .... Je met en place un pulpéryl dans la chambre et referme la dent avec un cvi .....

Le patient décrit une douleur horrible (il en tremble ...) au niveau de la mandibule sans pouvoir préciser sa localisation (intense, pulsatile, continue).
Je lui ai donné des antalgiques per os (ibuprofène 400, paracétamol 1000 et tramadol 50 - 1 seul car il à des antécédents d'asthme mais sans crise depuis 3 ans / pas terrible comme cocktail mais cela avait l'air horrible comme douleur).
Le patient me décrit aussi des sensations d’échauffement sur le coté gauche mandibulaire et m'a demandé de la glace à poser que je lui ai donné.

La douleur à mis 30 minutes pour se calmer partiellement et pour que le patient reprenne des couleurs ....

Quelqu'un a t'il une idée de ce qui aurait pu provoquer de telles réactions ? -> ? infection osseuse ? lésion osseuse ? fêlure infectée de la 37 ?
La 36 avait vraiment tous les signes de pulpite (algie stimulation nerveuse, saignement +++ à l'ouverture, carie proche du nerf) et si une intraligamentaire à provoqué une bonne anesthésie, je pense qu'au moins une partie de la douleur initiale était liée à cela. Par contre, je n'explique pas les douleur lors de l'injection diploïque, son absence de résultat, la douleur suite au soins .....

je vous joint les 3 radio réalisée (1 initiale centrée sur 36 37 puis 2 centrée respectivement sur 38 et 35).
Bon il me reste 2 heures de rangement et je ne vais surement pas bien dormir.

J'ai aussi prescrit une radio panoramique mais j'aimerai comprendre pourquoi.
Sur les radio, il me semble voir une lésion osseuse plus centrée sur l'apex de la 35 mais pas bien définissable.

Merci d'avance pour votre aide

Nicolas

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docnico40

19/08/2016 à 23:36

bon dsl, les radio ne passent pas ....

erreur "503",

je vais essayer de les compacter une peu (poids 1 M env)

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docnico40

19/08/2016 à 23:42

non .... juste """ 503 """ et pi marche pas .....

dommage ....

pour finir la soirée ....

aller, je vais ranger,

bonne soirée

Blue_eye_thumb_l2dgub

bill

19/08/2016 à 23:44

docnico40 écrivait:
-------------------
> bon dsl, les radio ne passent pas ....
>
> erreur "503",
>
> je vais essayer de les compacter une peu (poids 1 M env)

C'est actuellement en panne.
Il te faut les envoyer sur un truc style dropbox.

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docnico40

19/08/2016 à 23:52
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Blette

20/08/2016 à 09:18

si ca ne passe pas tente un hydroxyde de calcium a la place du pulperyl
et dors la nuit, rien n est de ta faute ....
bises

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Blette

20/08/2016 à 09:20

la douleur peut aussi venir d un bourrage alimentaire entre 36 et 37 , il y a une lesion osseuse.....

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docnico40

20/08/2016 à 13:53

Le septum etait un peu inflammatoire mais pas sensible au sondage et ne saignait pas ni ne suintait.

Le patient m'a envoyé un message pour me dire qu'il allait mieux aujourd'hui mais sans plus de précision.

Je le revoie mercredi pour faire l'endo complète et je devrai avoir un panoramique à ce moment.

La 36 avait vraiment des signes de pulpite franche.

Ce qui m'interpelle c'est l’aspect douloureux et inefficace de l'anesthésie diploïque et la douleur intense qui a suivi.

merci pour ces réponses

Bon WE

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docnico40

20/08/2016 à 14:18

Blette écrivait:
----------------
> si ca ne passe pas tente un hydroxyde de calcium a la place du pulperyl
> et dors la nuit, rien n est de ta faute ....
> bises

Merci pour les conseils Blette. Je n'ai pas très bien dormi, je sais que je ne suis pas en faute mais je subit trop psychologiquement quand cela ne marche pas bien (je viens d'ouvrir mon cabinet - le 12/07 - dans une zone touristique des Landes, un petit village nommé Moliets, et je vois plus de 10 urgences par jour, habituellement je gère bien (je déteste faire mal ....) et les patients apprécient que je leur consacre le temps nécessaire pour les soulager efficacement sans douleur pendant les soins).

J'aime beaucoup l'hydroxyde de calcium que j'utilise pur (poudre + serum phy stérile) mais je ne l'utilise que quand j'ai pu au moins amplier les canaux.
Certains confrères m'ont dit de l'utiliser dans tous les cas même après une pulpo camérale mais j'avoue ne jamais avoir essayé. Cela calme t'il vraiment en cas de pulpite ?

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PtnbZ

20/08/2016 à 15:13

A mon humble avis, tu as refermé la dent alors que l'hémorragie continuait, conclusion la pression à l'intérieur a remis le patient en pulpite (pulsatile, diffuse, le patient n'arrive pas à savoir d'où vient la douleur tellement c'est intense).
L'intraosseuse dure moins longtemps qu'une anesthésie loco-régionale, 10 minutes c'est je pense normal sur un terrain aussi inflammatoire. Tu as eu un silence opératoire, donc l'anesthésie a marché.

Je pense que tu as fait ce qu'il fallait faire. Peut être la prochaine fois faire une loco-régionale avec une IO en complémentaire, et continuer le parage canalaire jusqu'à ce que ca ne saigne plus. A mon humble avis, l'hydroxyde de calcium ne sert à rien dans ce cas.

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carambar

21/08/2016 à 18:58

Hello DocNico40

Etiologie je vois deux options.

La 1° : Il y a une perte osseuse entre 36 et 37 et sur la 2° radio il semble y avoir une carie qui démarre sous la limite de l'émail distal => Pulpite logique.

La 2° : pour l'avoir souvent vu et à souvent sous amalgame, mais pas que, il est possible, voire probable que ta 36 soit fissurée dans le sens mésio-distal.

Dans ce cas je ne vois qu'une possibilité si ça marche, c'est une couronne sur dent vivante avec pas de congé, préparation à minima et scellement à l'IRM