Patient agressif suspicieux

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Gabzou

05/08/2016 à 13:42

Bonjour,

voici mon cas.

Patient de 45 ans, suivi depuis 15 ans au cabinet (titulaire + précédent collaborateur). Je le rencontre en Février, pour une CCM à tenon fibré (35) décollée, que je remet en place en urgence. Elle s'était déjà décollée en 2014, et se redécolle en Avril, mai et juin, recollée par moi et la titulaire.
Le doute s'installe, et en Juin j'explore un maximum le reste radiculaire, constate une discrète fêlure d'un pan de la racine (Pas étonnant, le tenon fibré faisait une largeur 2 fois supérieurs aux parois mésiales et distales réunies), explique au patient que la dent est finie, qu'il va falloir envisager autre chose (bridge 34 (35) 36 dans ce cas).
Le patient revient très agressif vers la titulaire en l'accusant d'avoir cassé la dent en enlevant et remettant la couronne, et que cette couronne a été faite par elle il y a un an et que bla bla bla.
Evidemment tout est faux, nous avons le dossier depuis 15 ans et la couronne ne vient pas d'ici (plus ancienne ou il a été voir ailleurs, je n'en sais rien), et il semble évident que la fêlure est la cause des descellements, surement pas une conséquence.

Après mise au point de la titulaire (remontée, ce qui est bien normal) avec le patient, j'entame la préparation du bridge début Juillet, avec mise sous bridge provisoire, conservation du reste radiculaire pour le stomatologue (je ne me sens pas de l'extraire, trop fragile), avec travail final prévu pour la rentrée (le patient part en vacance, puis moi, et il n'est disponible que les samedis matin)

Cette semaine, appel du patient colérique qui me raconte que son provisoire est tombé, que c'est pas normal, qu'il est en vacances, qu'on ne peut pas le recevoir avant 3 jours sur son lieu de vacance, et que c'est de notre faute si la dent a cassé (alors qu'on lui a déjà expliqué 3 fois!!!!) et que je lui aurait dit que le provisoire allait tenir des mois et des mois (Faux également, évidemment). Que je dois absolument voir avec le stomatologue pour qu'il lui extraie le RR lors d'un RDV prévu dans 2 semaines à la base pour une autre dent. Que le dentiste qui va le voir en urgence va lui facturer un nouveau provisoire 80 euros sans remboursement (logique) et qu'il va falloir que j'inclue ses frais dans mon devis pour le bridge en diminuant mes tarifs parce que c'est pas normal, etc...

Bref, je n'ai aucune envie de continuer les soins avec ce patient (RDV prévu en septembre), mais je ne sais pas trop comment l'annoncer et gérer çà. Lui annoncer qu'il ne semble pas avoir confiance dans les soins effectués au cabinet et qu'il vaut mieux qu'il trouve quelqu'un d'autre peut être?

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roger chicot

05/08/2016 à 13:57

Quand on a tiré le vin, il faut le boire !
T'as commencé, tu finis...
Pourquoi pas un implant en 35 ? J'espère que tous tes papiers sont signés, devis, proposition implant, etc, etc.
Tout est explicable, 'suffit d'en prendre le temps...

Allez, ça ira mieux en Septembre, le pépére sera reposé, toi aussi...

Moi, dans un cas sensiblement pareil, le mec m'a mis au CO, il a porté plainte, engagé un procès en 2013 et l'a perdu fin 2015 mais il est vrai que mon dossier était bétonné (devis, consentement éclairé, photos, etc, etc).
Je n'ai réclamé aucun préjudice mais j'aurais pu, le CO poussé pour mais je suis grand prince envers ces gros cons (il divorcerait pas par hasard, le tien ? c'était le cas du mien et il cotoyait pas mal d'avocats en 2013, ceci explique peut-être cela...)

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doagui

05/08/2016 à 15:01

roger chicot écrivait:
----------------------
> Quand on a tiré le vin, il faut le boire !
> T'as commencé, tu finis...

Je suis de l'avis opposé : tu as commencé un travail avec un patient qui était coopérant, il ne l'est plus à présent, c'est bien lui qui a changé la donne alors je ne vois pas au nom de quoi tu devrais être obligé de finir le travail dans les mauvaises conditions que le patient a décidé de t'imposer.

Par contre, à mon humble avis, c'est à ta titulaire de gérer ça. C'est son patient, il est dans son cabinet depuis longtemps, elle le connait plus que toi et sa parole aura plus de poids. Il ne s'agit pas de te défausser sur elle, mais là en l'occurrence c'est un patient qu'elle a déjà soigné si j'ai bien compris et elle a du le voir plus que toi. De plus pour une situation un peu délicate comme celle-là, tu aurais intérêt à apprendre de sa façon de gérer. Idéalement il faudrait donc que vous soyez là tous les deux quand elle parlera avec le patient, que vous fassiez bloc, mais que ce soit elle qui gère l'entrevue.

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roger chicot

05/08/2016 à 16:48

3 rsc en avril mai et juin et ça n'a pas réagit dans ce cabinet, Doagui, ni la titulaire, ni la collab !

On avulse pas la 35 (ça peut se comprendre), on ne propose pas d'implant, apparemment...
En plus, on a pas de radio, de pano...
Le bridge provisoire qui se casse la gueule, j'arrive à comprendre le daron !

L'affaire est louche, elles sont dans la merde et personne ne prendra la main (ou alors pour finir de les enfoncer) !

Je ferai profil bas, finirai le travail avec même une possible remise commerciale pour tout ces "aléas thérapeutiques", et je ne reprendrai plus jamais ce patient...
C'est déjà aller trop loin !

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Tizott

05/08/2016 à 17:19

doagui écrivait:
----------------

>
> Par contre, à mon humble avis, c'est à ta titulaire de gérer ça. C'est son
> patient, il est dans son cabinet depuis longtemps, elle le connait plus que toi
> et sa parole aura plus de poids. Il ne s'agit pas de te défausser sur elle, mais
> là en l'occurrence c'est un patient qu'elle a déjà soigné si j'ai bien compris
> et elle a du le voir plus que toi. De plus pour une situation un peu délicate
> comme celle-là, tu aurais intérêt à apprendre de sa façon de gérer. Idéalement
> il faudrait donc que vous soyez là tous les deux quand elle parlera avec le
> patient, que vous fassiez bloc, mais que ce soit elle qui gère l'entrevue.

Un bémol. Tout dépend si le collab est salarié ou libéral. Dans le 1er cas, c'est le titulaire le responsable, dans le second, c'est le collab'. Après, tout dépend de la relation titulaire-collab. Dans un cas comme celuilà, même si mon collab est libéral, je le soutiendrais pour éviter qu'il se fasse manipuler par un vindicatif. par contre, hors de question que je gère l'entrevue. C'est le soignant qui commande ;)))))
Enfin, je ferais un geste pour le provisoire refait. Je ne connais pas le contexte, mais c'est quand même dingue de devoir adresser au sto pour une extraction de 35 fendue.

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adhoc

05/08/2016 à 17:35

> Dans le 1er cas, c'est le titulaire le responsable, dans le second, c'est le collab'.<

Question inutile, le dernier qui touche prend en charge, c'est "neuf", ce qui a été fait avant n'existe plus.
Fais lui sa remise de 80 euros et fonce sur le bridge sans te poser de question si le patient et toi avez bien entendu auparavant étudié la proposition d'implant, comme le dit tres justement roger)
C'est la meme chose pour rescellement bridge ou couronnes sur implant ou non, posés en europe de l'est. Toucher, c'est s'engager sans possibilité de recul.

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camillo

05/08/2016 à 18:00

Perso, je n'aurais touché à rien après la première esclandre, n'aurais pas commencé un bridge et lui aurais dit d'aller voir ailleurs.
Ce genre de patient qui commence à râler ne peut rapporter qu'une seule chose: du stress...

Maintenant que tu es embarqué là dedans, tu peux toujours arguer d'un genre de " droit de retrait", comme les fonctionnaires, estimant que tu ne te sens pas en sécurité, compte tenu de son agressivité

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enlaye

05/08/2016 à 18:30

Pardon ,mais je n ai pas compris l interet de faire un bridge prov AVANT d enlever la racine ?
S il n y avait pas eu d embrouille et que tu serais parti sur un implant ,tu ne lui aurais pas fait de prov , non ?
Du coup le prov va etre de longue durée en attendant la cicatrisation de l extraction de la racine .et pendant tout ce temps tu te trouves lié corps et ame avec le patient alors que ni toi ni lui ne le desire , en fait

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Gabzou

06/08/2016 à 11:48

Voila les détails sur la situation clinique (je vous ferais parvenir les radios lundi si j'ai le temps):

-La 35 a des parois extrêmement fines jusqu'à 3/4 mm de l'apex (imaginez une forage pour le tenon fibré qui ferait les 3 quarts du volume de la racine), d'ou la fracture, et je suis persuadé qu'en tentant l'avulsion, je vais me retrouver avec un apex à déloger à la fraise à os, ce qui n'est pas l'objectif.

-L'implant a été proposé, le patient a d'ailleurs déjà un RDV pour un autre implant (secteur 1) de prévu.
Financièrement il n'est pas prêt, et le délai ne lui convient pas.
Il n'envisage pas de rester un seul jour sans la 35 (en vacance çà l'emmer**, et quand il travaille comme il est représentant, c'est intolérable), d'où les rescellements réguliers en urgence, et la réalisation du bridge provisoire avant d'enlever la racine, seul moyen pour moi de lui conserver une 35 apparente, vu l'impossibilité de faire tenir quoi que ce soit sur ce reste radiculaire.
La 36 déjà couronnée et cariée nécessitait de toute façon une nouvelle couronne, ce dont le patient ne voulait pas entendre parler, obnubilé par sa 35 qui ne tenait pas.
C'est un patient pressé mais avec des horaires restreintes. S'il y a eu à chaque fois des délais d'un mois, c'est parce que le patient lui même ne peut pas se libérer avant!

-Je suis collaborateur libéral, mais j'ai vu le patient 3 fois seulement (un rescellement en début d'année, un autre en Juin avec diag de la fracture, et un en juillet avec la réalisation du bridge provisoire)

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chicot29

06/08/2016 à 14:29

Ca va etre sympa quand son bridge va se casser la gueule. -)))

Tu as raté une occasion de t'en débarrasser : implant ou rien.

Intolérable une 35 en moins ? Mouhahaha ! Tu n'es pas sorti de l'auberge !

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styves

07/08/2016 à 15:02

Et peut être que si tu avais proposé d extraire toi même la 35 il aurait plus été en confiance, un chirurgien dentiste doit être en mesure de faire une allusion même difficile

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celse

07/08/2016 à 15:55

un chirurgien dentiste se doit surtout de connaître ses compétences et ses limites.
Si cette 35 lui semble trop risquée, autant envoyer directement chez le stomatologue plutôt que de risquer de la fracturer, tous les dentistes ne sont pas aussi à l'aise en chirurgie, ce qui ne les empêche pas de faire du bon travail dans les autres domaines de notre métier...
En tout cas bon courage pour gérer ce patient qui n'a pas l'air très compréhensif en effet ni très dispo en plus...

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Gabzou

07/08/2016 à 18:02

Pour l'avulsion, je l'ai envisagée, mais si c'est pour laisser un apex au fond sous un bridge, ou y aller à la fraise à os comme un fou pendant 2 heures en détruisant tout pour le sortir (et anéantissant toute possibilité de traitement implantaire ultérieur), je préfère laisser à un pro. J'avais commencé lors de la dernière séance en douceur, et vu le comportement de la dent (et mon matos et mes compétences), je savais que j'allais fracturer en laissant un apex à récupérer.
Je bosses depuis 2 ans seulement, j'apprends encore mes limites, il y a 1 an j'ai tenté le même type de dent, et j'ai du finir par abandonner après 2 heures en laissant un apex à récupérer pour le dentiste spé chir du coin.
Connaitre mes limites et ne pas me lancer dans une chir que je sais ne pas pouvoir gérer dans les meilleures conditions possibles me parait être plus responsable que de me croire capable de tout faire.
S'il y a des dentistes spé chir, ortho, paro et endo, ce n'est pas par hasard. Un dentiste ne se doit pas de savoir tout faire parfaitement, mais savoir quand adresser.

Vw_campersurfvan_i8cpz8

enlaye

07/08/2016 à 19:06

Tu aurais pu le rendre a ton titulaire :-)c est moins loin.

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Gabzou

08/08/2016 à 09:17

Ma titulaire fait moins de chir que moi!

voici les radios, en avril lors du premier rescellement , et en juin avec un fragment en moins.

https://www.dropbox.com/s/vb462ugty8r3xr5/VEN04-16.jpg?dl=0

https://www.dropbox.com/s/hgq7gfu71x95fxy/VEN06-16.jpg?dl=0

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adhoc

08/08/2016 à 09:28

J'ai bien peur que la 6 n'en ait que pour deux ou trois ans dans le meilleur des cas... prends conseil pour faire demi tour, vraiment. Vois avec ton titulaire qui va certainement te conseiller d'aller prendre l'avis d'un stomato pour conforter votre décision de deux implants (si ton patient n'a pas de fric, un par an). Tout autre choix est mission Commando.

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bigcandy

08/08/2016 à 11:17

La 6 est déjà fichue !!

pas de bridge la dessus sinon à refaire dans 2 ou 3 ans , comme vu par adhoc !

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chicot29

08/08/2016 à 14:42

La 35 était à extraire direct ! Une photo de la racine aurait été plus parlante pour le patient qu'une radio.
Faire un bridge avec 36 douteuse et en fusillant 34 en plus est le meilleur moyen d'aller droit dans les emmerdes. C'est implant sur 35 ou rien.

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poney

08/08/2016 à 14:59

Dans un premier temps, benner la 35 sans attendre...
Ensuite, implanto avec mise en cosmetique immediate si possible et prevenir que la 36 suit le même chemin.
Tout compromis risque de vous posez plus de problèmes par la suite.
Bon courage

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poney

08/08/2016 à 15:04

Et vu la tronche du ligament, le reste de 35 ne devrait pas poser trop de soucis... :-)

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chicot29

08/08/2016 à 23:04

Excellents exemples de la supériorité des reconstitutions collées sur l'inlay core. -)))
il en a d'autre comme ca ailleurs ? Il n'a pas fini de râler le gazier ! -)

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doctompouce

09/08/2016 à 10:44

salut,
alors oui effectivement le cas sent pas bon, on va pas revenir sur ce qui est fait ....c'est fait c'est fait, même si comme tout le monde je trouve pas que ce soit la meilleur solution.
Maintenant, il faut en effet faire un "geste commercial" sur le provisoire : "ne vous inquietez pas monsieur nous assumons tout ce que nous faisons" cela va le détendre ...un poil.
pour la suite du traitement il faut transformer la 36 cul de jatte avec un retraitement de compétition en 36 boiteuse, tout en prévenant des risques (perso j'ai choppé le consentement éclairé que fait signer une endo exclusive et je le sort a chaque fois que ca sent le paté).
Ma technique personelle quand je trouve a posteriori que mon plan de traitement n'était pas idéal (ca arrive a tous de se laisser avoir par un exces de confiance ou autre).
Je dis au patient : on TENTE le bridge si ca foire d'ici 5 ans vous n'aurez que l'implant et le pilier a payer, j'assumerais le cout des couronnes, ca te laisse 5 ans pour te former en implanto et "rentrer dans tes frais". Ca vaut ce que ca vaut mais dans l'absolu je trouve ca suffisamment honnete pour ne pas y penser le soir dans le lit ;)

et pour finir je ne pense pas que se débarrasser du patient soit une bonne solution car il risque de se retrouver chez un confrere pas forcemment tres confraternel qui risque de lui dire qu'on lui a fait n'importe quoi et qui risque du coup de le motiver a te mettre une plainte au cul.
Apres adresser a un endo exclusif peut aider a démotiver le patient (suite au cout) ou a te mettre toi dans de meilleurs conditions pour le bridge.

bon courage

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doagui

09/08/2016 à 12:51

De toutes façons maintenant que le patient a son bridge provisoire en bouche les preparations des dents adjacentes ont été faites donc c'est pas bien utile de discuter sur l'indication. C'est pas idéal on est tous d'accord, mais ça ne sert plus à rien de se poser la question.

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Gabzou

10/08/2016 à 09:59

Merci pour les conseils constructifs, je pense que je vais suivre le conseil de doctompouce, dire au patient que si çà plante, je prendrais en charge le reste.
Mes inquiétudes concernaient plutôt la gestion immédiate du patient qui s'énerve de ne pas avoir de dent et qui semble nous considérer (moi et la titulaire) comme responsables de la perte de sa 35, mais dans la mesure ou il ne me reste que 2/3 séances pour mettre le bridge définitif en place, çà devrait aller.

La 36 est en bouche beaucoup moins délabrée (reste de 3 parois solides, limite juxta gingivale en mesio vestibulaire, et pas sous gingival comme l'image pourrait le laisser croire) que ce qu'on pourrait croire sur la première radio, j'ai confiance sur une tenue correcte du bridge avec un tenon approprié (même si je peux me tromper).

Je vous tiendrais au courant à la rentrée!

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Trepo

10/08/2016 à 11:21

Sans vouloir t'inquiéter, elle ne sent vraiment pas bon cette 36 ...
Quand tu as fait ton bridge provisoire tu as déposé la reconstitution sous la couronne ou tu as laissé le compo avec ancrage ?
Sans parler du fait que l'endo doit être reprise, mécaniquement une fois la carie curetée, il ne va pas rester grand chose en mésial.
Personnellement, le discours serait que, après dépose de la couronne sur 36, il s'avère trop risqué de prendre appuis sur cette 36, que la 35 doit être remplacée par un implant, et que la 36 va suivre. :(
bon courage.