besoin d'aide plan de traitement+ conseils retraitemennt

Forum associé : Cas cliniques

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Lobelia

17/08/2014 à 14:53

Bonjour,
déjà j'espère poster dans la bonne catégorie du forum :)

J'ai besoin de vos conseils concernant un plan de traitement et un retraitement sur une 47 que je viens de commencer

MDC: réhabilitation globale
ATCD:
généraux: RAS, pas d'allergie, pas de médication en cour
dentaire:
abcés au niveau de 36, mis sous ATB , il y a 1 an.
bridge 35_37 réalisé il y a 4 ans.
47-46-45 réalisé > 10 ans

en bouche:
nombreuses restaurations prothétiques.

26 non ajustée

bridge 31-43. Perte niveau osseux, exposition radiculaire 31-41.
fracture corono radiculaire 46. Mobilité de la couronne
courone

au niveau radio:
Présence de lésion radio claire 24-26-35-43-45-47
45: faible longueur radiculaire.

coté plan de traitement:
-extraction 46 (réalisée)

-retraitement 47+ 15
-bridge provisoire

-retraitement 35+37
-bridge provisoire

Je pensais réaliser les IC+bridge déf après réévaluation (asymptomatique)
Pour la 45, je crains que le rapport couronne clinique/ racine clinique ne soit défavorable .

Puis retraitement 26 et IC+CCM

Ce qui me laisse perplexe c'est le bridge antérieur 31-43 . Que feriez vous ?

Après, concernant le retraitement de la 47 , je suis bloqué au niveau du tiers apical. J'ai passé des limes manuel (du + gros diamètre vers le + fin), sous irrigations abondante.
L'obturation a été faite avec une sorte de ciment de scellement + un peu de gutta (cone libre???) J'ai donc utiliser aussi de l'eucalyptol.
Mai maintenant je n'arrive pas à désobturer la partie apicale. Au niveau tactile c'est dur comme de la dent. Je ne sens pas d'accroche avec mes limes.

Auriez vous une technique ?

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Index_phnysm

pgc

17/08/2014 à 16:55

Quel cimetière.
Voilà un patient qui a été vigoureusement "fidélisé".

- 45 ne sera pas pilier de bridge.

- Essaie au moins de lui sauver sa 43: le canal est vide avec un pauvre cône qui flotte. Le retraitement canalaire sera facile et efficace.
Mais il faudra faire un bridge pilier CCM 43/inters 42, 42, 31/ piliers CCM 32 et 33. Avec refus sécu et NPC pour les endos, radios, reconstitutions et les CCM, tu vas passer pour une voleuse aux yeux de ce patient qui a été massacré mais toujours avec accord sécu et rembt mutuelle.

- pour le reste: rett, conservation, tt prothétique global en fixe c'est des mois de travail avec un risque d'échec ++.
Extraire toutes les daubes, conserver quelques dents stratégiques et faire de l'amovible est une possibilité honorable.
Extraire toutes les daubes et faire des implants est également honorable mais l'enveloppe budgétaire sera beaucoup plus importante.

Quelle est la demande initiale?
As-tu fait des devis?
Si oui est-ce que tu présentes une alternative au tout-fixe?

Une approche de ce type de cas, qui peut paraître cynique, (mais pourquoi devrais-tu supporter les conséquences de soins bâclés pendant des années?) :
continuer dans la fidélisation, extraire les dents qui s'infectent une par une et faire un stellite quand le coefficient de mastication se sera effondré.

Si ce patient devait être opéré d'une valve cardiaque il ne lui resterait plus que 5 ou 6 dents en bas: 44, 43 après rett, 32, 33, 34.

Si c'est un membre de ta famille ou un patient auquel tu tiens particulièrement, fais ton plan de tt mais avertis que le risque d'échec est très important et que ce sera stellite ou implants dans ce cas.
Sinon réfléchis bien parce que tu risques d'aller au casse-pipe.
Si tout part en vrille il va te faire une très mauvaise publicité, à moins d'être un communicant hors pair, ou un menteur cynique et éhonté, il sera impossible de justifier les dégâts.
Un joli cas pour DTXIA

Index_phnysm

pgc

17/08/2014 à 17:02

Lobelia écrivait:
-----------------
...
> Après, concernant le retraitement de la 47 , je suis bloqué au niveau du tiers
> apical...
> Auriez vous une technique ?

Reprend tout en mécanisé dans un bain d'hypochlorite, réobture en compressif et croise les doigts. Ces difficultés sur 47 te laissent augurer de la galère que ce sera de reprendre les autres dents.
Le praticien qui a fait ces endos se foutait de tout ou bien était exceptionnellement maladroit.
La 43 est un cas d'école de foutage de gueule et de soin archi-bâclé dans un contexte de sous-paiement des soins et d'absence complète de contrôle par les autorités de tutelle.

Avatar_eklrxs

TheDentalist

17/08/2014 à 17:07

Salut,
Quel âge a ton patient(e)?
Si des dents doivent être extraites, la prothèse amovible est-elle une option envisageable?
Quelles sont les exigences esthétiques?

En dehors des soins d'urgence, j'ai l'impression que tu es déjà embarquée dans un projet thérapeutique. Or, pour une réhabilitation globale, il te faut un diagnostic global et un pronostic. Une analyse et réflexion plus approfondie te permettront de présenter la situation initiale à ton/ta patient(e) et le/la faire participer à la prise de décision en fonction des risques qu'il/elle est prêt(e) à assumer.
Par exemple pour la 47 : la dent est structurellement affaiblie, il y a une lésion péri-apicale et le traitement radiculaire est aléatoire donc son pronostic est réservé.
Pour la 45 : idem et la dent est structurellement encore plus fragile. Il y a très peu de chances de la conserver à long terme.
Et ainsi de suite pour chaque dent de l'arcade mandibulaire... et à cela il faudra bien sûr analyser la situation à l'arcade supérieure car la restauration de l'une est influencée par l'autre.
Il y a donc des considérations parodontales, dentaires, occlusales et peut être esthétiques qu'il faut connecter les unes aux autres. Tes possibilités thérapeutiques interviennent également (un endodontiste pourra peut être sauver des dents qui peuvent sembler perdues...)
Je pense que le/la patient(e) doit être informé(e) de l'ensemble des problématiques (diagnostiques et thérapeutiques) avant que le traitement ne soit trop avancé. Car si tu as de mauvaises surprises (des lésions qui ne guérissent pas par exemple) il en aura accepté les risques et les conséquences...

Mon conseil : pose tes limes endo. Analyse bien les éventualités et les solutions de traitement et explique-les à ton/ta patient(e). Au final, c'est lui/elle qui choisira l'option qui lui semble la meilleure... Même si ça semble complexe au départ.

Bon courage.

--
www.thedentalist.fr

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carident

17/08/2014 à 17:13

J'ai l'impression qu'il y a des instrument fracturés dans les racines de la 47... Il faut essayé de passer à côté, mais ça ne sera pas évident.

La 31 ne bouge pas? Est-elle fiable en tant que pilier de bridge? (je ne pense pas...)

Et la 45 est effectivement courte, ce qui pourrait pousser à faire un bridge plus long, si la solution implantaire n'est pas envisagé...

En tout état de cause, il faut bien prévenir le patient que le résultat n'est pas garantie pour les retraitements canalaires : de fausses routes ont surement été créées, + instruments fracturés, + calcification de la partie apicale des racines, etc... Déjà que les endo sont pas rentables, le retraitement des dents comme celle-ci c'est même pas la peine! Peut-être, qu'il faudrait envisager d'adresser à un endo exclusif?

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Chicot44

17/08/2014 à 17:23

Prendre une séance: panoramique en main pour tout expliquer dent par dent, secteur par secteur...les causes, les traitements possibles, les résultats, les échecs bref catalogue complet puis déterminer un ordre du plus au moins urgent en sachant que cet ordre peut être modifié à tout moment en cas d'urgence. Ne cache surtout pas la difficulté , le coût financier, le temps de traitement ,le nombre de rdv nécessaires. Si ton patient est pas bien averti, il risque de t'en vouloir. Il vaut mieux perdre ce patient dès le début que de s'investir et recevoir la porte en retour dans l'arrête du nez. Communication ...communication et n'oublie jamais que c'est toujours le patient qui choisit...

Image_saznoz

Hodina

17/08/2014 à 22:01

D'accord vécu les conseils prêcédents.
Explique tout au patient.
Si il est d accord et
Conscient des risques, tu fais tout ton possible
S.il ne comprend pas et te prend pour un fou, il ira voir un autre praticien .
Mais tu n auras pas perdu grand chose.
L important, c est la confiance et la,compréhension.
Tu n'en pourras pas,soigner quelqu un contre sa volonté.

Ca-farte_pbhbzn

Latin

18/08/2014 à 14:23

Explique bien tout sans rien cacher mais sans dire que son praticien précédent était un sagouin. Car pour avoir un tel taux de lésions préri-apicales sur les endos et sur un même patient il faut quand-même être un très très gros cochon.

Pour le bridge 45-47 je le sens plutôt mal vu la difficulté que tu as à retraiter la 47 et vu la lésion + longueur radiculaire défavorable de 45.

Mieux vaut tout expliquer au patient et lui exposer clairement les risques d'échecs de la solution tout fixé. Après à lui de choisir : soit il opte pour de l'implanto et/ou de l'amovible si tu le convaincs et s'il a confiance en toi, soit il ira voir ailleurs. Il trouvera certainement un Fangio pour lui dire "oui oui pas de problème c'est possible" et malheureusement prêt à continuer dans la droite ligne de ce qui a déjà été réalisé.

Quel cimetière quand-même!

Bon courage pour la partie communication.

Index_phnysm

pgc

18/08/2014 à 15:04

Latin écrivait:
---------------
> ...
> Quel cimetière quand-même!

:) on dirait le vieux cimetière juif de Prague avec les dalles qui penchent dans tous les sens

> Bon courage pour la partie communication.

Plus technique que la reprise d'endo :)!

Ca-farte_pbhbzn

Latin

18/08/2014 à 15:08

pgc écrivait:
-------------
> > Bon courage pour la partie communication.
>
> Plus technique que la reprise d'endo :)!
>

Et avec un fort taux d'échec... (edit : la partie communication)

Avatar_adhoc_euv2pm

adhoc

18/08/2014 à 17:44

Tu es jeune, latin?

Ca-farte_pbhbzn

Latin

18/08/2014 à 19:19

adhoc écrivait:
---------------
> Tu es jeune, latin?

Pourquoi? Tu veux savoir si j'exerce depuis suffisamment longtemps pour pouvoir voir apparaitre des lésions à l'apex de mes endos?
Je n'ai pas 100% de réussite sur les endos, mais par contre je n'ai jamais laissé flotter un cône comme ça dans un canal... car ça doit quand-même pas mal réduire les chances de succès de la bio!