Cas restauration prothétique global

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PulpiLeo

11/07/2014 à 20:51

Bonjour,

J'aimerais votre avis sur ce cas.

Il s'agit d'une patiente de 45 ans, célibataire, femme de ménage, très complexée par sa bouche mais coquette. Elle est phobique du dentiste avec anxiété et manque de confiance..

Elle est aujourd'hui arrivée à un point de "non-retour", elle ne peut plus repousser ou bricoler petit à petit comme ses 10-20 dernières années. Elle semble prête à une reconstruction globale.

Que proposez vous en prenant en compte son profil et sa situation financière (faible à modérée) ?

Merci à vous

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Kon

11/07/2014 à 21:10

avec seulement la pano c'est chaud, ajoute quelques photos

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pgc

11/07/2014 à 21:31

Je me lance: un grand bridge antérieur et un stellite en haut, trois CCM et un stellite en bas.
Si elle gratte un Tac-O-Tac gagnant implants et CCM.
Alternative: ext du haut sous AG si les dents sont vraiment très dégradées mais il est difficile de se prononcer sans autre renseignement que la pano, complet haut partiel bas.

Pour tout ça il faut que tu réduises la phobie qui est le grand facteur de renoncement aux soins avant la question des sous à mon avis.
Moi je leur dis "faire en sorte que vous puissiez accéder aux soins dont vous avez besoin" et je ne parle pas du financement mais bien de la terreur provoquée par les soins.
En général ce type de discours est plein de sens pour le patient qui le reçoit 5 sur 5.

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Queixal

11/07/2014 à 22:29

Vu la perte d´insertion des dents du haut. Je partirais pour un complet du haut immédiat.
En une heure et pour un petit prix elle ressortira avec un beau sourire.
Et en fonction du budget quelques mois plus tard soit un complet fait selon les règles de l´art ou des implants.

Pour le bas juste avec la pano je ne me mouille pas.
Mobilité des dents etat des gencives endos et pansements a faire...?

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Debroc

11/07/2014 à 23:51

... Les. 2 options sus cités ..
.point barre...

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chicot29

12/07/2014 à 03:29

Complet haut berlingot résine bas, tu rajoutes les dents qui vont merder au fur et à mesure sur l'appareil du bas. C'est l'avantage d'avoir le meilleur système de santé du monde, ses 25 années de cotisations assurance maladie et complémentaire santé ont fait le bonheur de quelqu'un d'autre.-))))

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Thomas Crown

12/07/2014 à 21:38

Vous êtes sévère quand même les gars..
Si c'est ta cousine de 45 balais qui se pointe comme ça, tu lui braques tout et vas y le claquos ambulant ?
On peut espérer lui placer 5/6 implants ici, pour fixer le complet , mais ça , on peut pas gérer avec 2000roros, navré madame..
Le reste , c'est du compromis qui va emm.. Le patient et le praticien.

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vava

13/07/2014 à 12:56

Il serait regrettable d’extraire le bloc antérieur du maxillaire et perdre tout le volume osseux. Sa situation financière peut évoluer. La conservation osseuse est aussi incontournable dans la dentisterie moderne que celle des dents.
A partir de ce principe, tu peut surement trouver un plan de traitement conservateur d'un coût abordable.

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jeff

13/07/2014 à 13:28

Traitement paro, couronnes solidaire de 13 a 23, Stellite disjoint . En bas , quelques couronnes, revoir la courbe d' occlusion et Stellite .

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Olieve

13/07/2014 à 14:01

Thomas Crown écrivait:
----------------------
> Vous êtes sévère quand même les gars..
> Si c'est ta cousine de 45 balais qui se pointe comme ça, tu lui braques tout et
> vas y le claquos ambulant ?

Moi c'est justement le fait d'avoir une bouche pareille à 45 balais qui m'inciterait à être sévère, je serais plus conservateur si elle en avait 65.

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Thomas Crown

13/07/2014 à 16:06

Je peux pas te répondre Olieve, je refuse de supputer sur les raisons d'une situation .
Tous les patients ont droit à une seconde chance, toi, moi, eux aussi.
Mon souci ici , c'est la paro du bloc supérieur.

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Sethef

13/07/2014 à 16:13

Tout pareil que les autres, à priori bridge 3 3 en haut, couronnes et stellite en bas. Paro+++. Implants si possible.
Néanmoins, il nous manque des éléments, en particulier l'état de santé général de la patiente, le tabagisme, son niveau d'hygiène actuel et la capacité à le maintenir, ses habitudes de vie, son niveau de compréhension global...
Bref, le général, ce qui ne se voit pas sur une radio.

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Sarté

14/07/2014 à 16:18

Bah ça dépend des finances et de la motivation de ta patiente :
On oublie donc pour le moment les implants

Idéalement paro +++ 6 ccm solidarisés avec attachement pour le stellite au maxillaire. 3 CMM mandibulaire + stellite.

Après si pas de sous, pas de motivation, tabagique, pas d’hygiène, la solution de chicot29, la sécu, marisol et sa mutuelle à 100% sont de cet avis!

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PulpiLeo

24/07/2014 à 13:55

Bonjour à tous !

Merci pour ses précisions.
Je précise qu'il s'agit ici de mon "premier gros cas d'école" pluridisciplinaire depuis mon installation (fevrier 2014). J'ai donc besoin de votre expérience/soutien.

État de santé général de la patiente :
Bon, tabagisme 1 paquet par jour, pas de ttt, pas de patho, pas d'allergie.

Motivation bonne, petit terrain psy, n'a pas supporté ses anciens appareils..

Voici ma vision des choses :

Plan de ttt final :
- Maxillaire : Ic + CCC 13-23 avec attachements extracoronaire et PAPM 8 dents
- Mandibulaire : IC+ CCM 34-35-44-45 et PAPM 4 dents (+/- 2 incisives selon paro)

Déroulement plan de ttt :
ANALYSE PREALABLE :
- Modèles études
- Montage sur articulateur, analyse occlusale et élévation DV
- Wax up complet maxillaire et 34>37 44>47 mandibulaire
- Demande provisoires armées 13>23 maxillaires et 34-35-44-45 non armées unitaires mandibulaires

1) MAXILLAIRE :
- Endo et Dépose 13 à 23
- Surfaçage
- Mise en provisoire armée 13 à 23
- Empreintes Inlay core 13-23
- Pose IC 13 à 23 et empreintes 2dr Tissus mous
- Essayage Esthetique et fonctionnel
- Pose Fixée et Amovible
- Maintenance

2) MANDIBULAIRE
- Endo et dépose 34-35-44-45
- Surfaçage
- Provisoire
- Empreintes IC 34-35-44-45
- Pose IC et empreintes 2dr Tissus mous
- Essayage esthétique et fonctionnrl
- Pose fixée et amovible
- Maintenance

3) Devis :
- Modèles études et analyse occlusale
- Wax up 14 dents maxillaire 8 dents mandibulaires
- Provisoires armées 13>23 maxillaires // non armées 34-35-44-45 mandibulaire
- Dépose IC 22-34 et CC 45
- Surfaçage 3 sextants
- Prothèses d'usage :
13-23 IC + CCC avec Attachements extracoronaires x2 + PAPM 8 dents
34-35-44-45 IC + CCM + PAPM 4 dents

Ceci n'est pas un plan de ttt arrêter et je compte le modifier avec votre aide. Merci de me faire part de votre expérience.

Désolé pour la qualité de l'image. De plus je n'ai pas d'écarteurs..

Merci à tous

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vulpi

24/07/2014 à 14:04

"petit terrain psy, n'a pas supporté ses anciens appareils.."
C'est là qu'est l'os. Demande lui pourquoi, les mêmes causes produisent les mêmes effets.

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Jules

24/07/2014 à 14:28

PulpiLeo écrivait:
------------------

> 13-23 IC + CCC avec Attachements extracoronaires x2

Vu l'état paro en haut, si tu veux faire de la prothèse combinée, les couronnes devront être solidarisées.

Quand tu parles de CCC, tu parles d'une armature 13 à 23 en zircone ?

L'avis des protho serait précieux, mais personnellement, j'adjoindrai les attachements extracoronaires à une armature metal.

Tu peux passer sur des joints céramique vestibulaire si tu t'inquiètes pour l'esthétique du collet, mais vu ta photo du "sourire" de la patiente, pas du tout du tout gingival, c'est pas vraiment nécessaire...

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humator

24/07/2014 à 16:27

pour le haut, je te déconseille 13-23 en fixe avec attachements extra coronaires, solidarisé ou non.
j'ai eu fait dans le passé, cela aboutit à la casse, ou encore aggravation paro. (j'ai 19 ans d'exercice en recul)
Malheureusement, c'est le temps qui te montre que ça va merder, et ça, tu le sauras bien plus tard!
on dit, l’expérience est une lumière qui n'illumine que soi même. J'ai donc bien peur que tu fasses quant même cette solution, parce que c'est un travail séduisant, tu n'extrais pas et la patiente risque bien de dire oui, car elle garde du fixe en antérieur...
Mais quand ça va péter, tout le monde aura bien les boules!

si implanto pas possible, alors désolé, mais ici, je dis baveux pour le haut. En bas, ok pour ce que tu dis.

--
N.Hum

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boumbadaboum

24/07/2014 à 16:55

A ta place(j ai 16 ans de pratique), je ne me lancerais pas a faire de la prothese mixte( couronnes solidaires avec attachements et stellite) au maxillaire pour plusieurs raisons: paro+++, petit cote psy ,n a pas supporte ses précédentes prothèses. Le risque est qu elle ne mette pas sa pap et tout se reporte sur ton bloc ant qui est fragilise par probleme paro et tu passes au complet en tres peu de temps. Pas sur, que le surcout financier soit bien apprecie et compris. Est elle consciente du probleme, l'a t elle bien integree?Desire t'elle prendre le risque?

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Queixal

24/07/2014 à 17:16

-Ton plan de traitement est bien pour un patient motivé.
Mais même si la patiente ne découvre pas les émergences de tes couronnes en haut vont être la cata.

Chez moi quelques voyants rouges s´allument.
- Elle a déjà des appareils amovibles quelle ne porte pas. Pourquoi cela devrait être diffèrent avec les tiens.
- Inlay core sur la 22 avec couronne provisoire (qui a l’air bien infiltré sur ta pano) Donc traitement qu´elle a entamé mais qui n´a jamais abouti.

Il faut donner des secondes oportunités aux patients et des fois tu as de bonnes surprises. Mais je sents que ton traitement va finir a la pose de tes couronnes provisoires.

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Yado

24/07/2014 à 18:40

J'aurai commencé par faire une PAP provisoire haut et bas pour rétablir un calage postérieur.
Ca te permettra de savoir si elle est motivée ou pas, de gérer la paro et de savoir si elle supporte ou pas l'appareil et pourquoi.

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G-P

24/07/2014 à 21:01

Vu les photos et la situation financière je te conseille fortement de lui faire un complet résine en haut.

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pgc

24/07/2014 à 21:37

Je ne pense pas qu'il soit possible d'intégrer des attachements dans une armature CCC mais peut-être que je me trompe.

C'est un plan de tt ambitieux déjà pour quelqu'un qui n'aurait pas d'appréhension et pour qui le financement ne poserait pas de problème, dans le cas de cette patiente il faudrait réduire un peu la voile amha pour tenir compte de la phobie du dentiste, des petits moyens financiers et des échecs et abandons de tt antérieurs.
Si elle en est arrivée à ce point de délabrement il y a des raisons qu'il faut identifier.
Il est inutile de la confronter à un nouvel échec ou nouvel abandon de soin.
Je peux me tromper mais je pense que ton plan de tt initial est trop ambitieux pour la patiente. Elle risque de sortir de chez toi en ayant repris brutalement contact avec la réalité: trop cher, trop de temps à passer dans la salle de torture = c'est pas pour moi, on est pas dans Relooking Extreme.

Propose lui 2 plans de tt, le tien, et un plus simple : ext sous AG du haut, complet de cicatrisation puis complet haut d'usage, 4 CCM en bas + stellite.
D'expérience (ce peigne pour les chauves!) ce type de traitement s'arrête souvent à la pose du complet de cicatrisation.

Tu verras bien ce qu'elle te dira. Elle aura eu le temps d'y réfléchir elle aussi.

J'ai eu une patiente dans son genre pour qui j'avais noté dans le dossier: dans ce contexte d'anxiété extrême et de manque de moyens financier pas de tt global.
Et puis elle est revenue, elle a redemandé devis global et elle a tout fait et tout payé.
Ca a été assez éprouvant pour tout le monde mais elle est très fière d'elle, à juste titre, maintenant que c'est terminé.
Parfois on a de bonnes surprises, et ce sont des patients pour qui on peut vraiment faire quelque chose, ça change des demandes d'éclaircissement pour passer de A1 à A0.

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pgc

24/07/2014 à 21:41

Pour la paro si les dents ne sont pas mobiles alors qu'il n'y a plus de secteur postérieurs depuis des années + la clope à 1 paquet/jour, tu peux y aller c'est du béton.
Si elles sont mobiles méfie-toi, tu vas leur porter le coup de grâce :D

Humator_t9r5wy

humator

25/07/2014 à 12:51

pgc écrivait:
-------------
> Pour la paro si les dents ne sont pas mobiles alors qu'il n'y a plus de secteur
> postérieurs depuis des années + la clope à 1 paquet/jour, tu peux y aller c'est
> du béton.

pas d'accord avec ça: si c'est pas mobile, alors ce sera la casse...

sinon, pour extraction sous AG de 6 dents monoradiculées, c'est peut être un peu exagéré, non?

--
N.Hum

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PulpiLeo

25/07/2014 à 19:52

Bonjour à tous et merci de votre active participation.

Si je comprends bien vous me conseillez en majorité de faire un complet en haut. Vu la motivation importante de la patiente, la non mobilité des dents, j'étais plus parti pour de la prothèse combinée.

Je vais lui faire les 2 devis et la laisser choisir.