suite discussion irradiation CBCT

Lame15_dtlmbt

Canin

16/12/2012 à 12:16

Posit,

Désolé, milles excuses mais le but n'était pas de pourrir votre cas qui de toute évidence a une très bonne conception et réalisation. Pour ça je félicite les auteurs, mais j'aurais peut-être du commencer pas là. Je ne critique absoluement pas le démarche de la 3D pré-op et de l'utilisation d'un guide.

Et c'est ce justement parce que vous montrez tous les deux, un cas bien réalisé, que je comprends d'autant moins la nécessité d'aller contrôler par une 3D en post-op. dans la mesure où tout se déroule comme prévu, bridge provisoire en place. Moi ça me suffit.

Quelles sont les données érronées que j'évoques, car je crois avoir bien lu tes indications et celles de dr marcus.

Sinon les données sur lesquelles je me base sont de plusieurs ordres.

Tout d'abord il y a les publications de l'HAS 2006 et celle de 2009 sur le cone-beam. Puis il y a les reco européennes dont voici un lien :

http://www.sedentexct.eu/files/radiation_protection_172.pdf

Il n'y a pas mention comme quoi que le cone-beam remplace avantageusement la panoramique dentaire à dose équivalente.

Personnellement je trouve que le principe "ALARA ou grosso modo la dose la plus faible possible" reste un bon principe. Il prône la justification médicale des actes irradiants et leur optimisation dans leur mise en oeuvre.

Ce qu'il faut bien comprendre c'est qu'on est, dans le domaine des effets dits "stochastiques" selon les termes de radiprotection. Personne ne peut ainsi déterminer exactement les effets de ces irradiations répétées sur un individu donné. Et c'est bien pour ça que le principe de précaution doit s'appliquer me semble-t-il.

Les irradiations naturelles par année doivent être indiquées dans le document, je ne les connais pas par coeur.

Ensuite je me base sur ce que j'observe régulièrement c'est à dire des cone-beam prescrits pour la moindre dent incluse, pour des implants sur des crêtes osseuses autoroutières. Et je sais aussi que des gens très bien, très expérimentés, arrivent dans la plupart des cas à se passer de 3D avant implantation. Je vois nombre de panoramique dentaire réalisée n'importe comment avec boucle d'oreille et autres. Plein de petites choses qui me chagrinent et qui me fait dire que de nombreux examens radio pourraient être évités ou qui sont à refaire.

Sinon je n'ai pas dit que je fais une recherche scientique à proprement parlé mais j'essaye de lire et me renseigner au maximum. Je suis clinicien avant tout, pas scientifique. Et ce forum est un lieu où nous confrontons nos points de vue de clinicien. Et je dis juste qu'il ne faut pas céder à la facilité d'une imagerie 3D simplement parce que elle est aisèment accessible, ni plus ni moins, il n'y a pas mort d'homme non plus, ne dramatisons pas la situation.

Ce que je fais en consultation c'est tout d'abord demandé au patient si il n'a pas fait un examen radio récent (1 à 5 ans) et si c'est le cas je lui demande de le récupérer. Je ne lui prescrit pas un nouvel examen comme on me le demande souvent (patient qui viennent pour un 2e avis) quitte à ne plus le revoir.
Sinon sur le plan concret je délègue les examens radio à des radiologues et j'en suis ravi. Sauf pour les rétros biensûr. Le suivi dosimétriques de mes patients, pourquoi faire avec des rétros ? Elles sont notés dans le dossier. Je vais pas non plus réalisé une étude scientifique tout seul dans mon coin. C'est de la responsabilité de chacun de limiter les examens radio.
Je me contente de prescrire le moins possible de radio et de me passer de 3D au maximum car comme je l'ai dit plus haut, personnellement je ne voudrais pas me prendre plusieurs cone-beam pour la pose d'implants sachant qu'on aurait pu les éviter. Exemple courant : une canine incluse au maxillaire adressée par un ortho avec une panoramique. Tu as tout d'abord l'examen clinique qui te donne éventuellement une indication d'une voussure palatine ou vestibulaire. Puis tu as l'aspect agrandi ou pas sur la pano fournie par l'ortho puis avec 2 rétros et la règle de clark tu localises ta dent. Dans la majorité des cas tu te passes d'une 3D. 2 rétros contre un cone-beam y'a pas photos pour moi. Pour les implants je raisonne un peu pareil, sachant que je ne suis pas un gros poseur d'implants, je me fie avant tout à une panoramique pour avoir une vue d'ensemble, et à mon examen clinique. Si j'ai de la marge en hauteur je me foue de connaître la hauteur exact entre la crête et le canal, je met un implant plus court de 1 ou 2 mm si il le faut. Pour la largeur je l'apprécie cliniquement. Si c'est très large c'est large donc tout va bien, si c'est limite je gère en per-op, expansion et/ou ROG. Savoir à l'avance si il me manque 1 ou 2 mm de largeur avant d'ouvrir ne va pas changer grand chose à l'histoire. Je parle ici de cas simples, sectoriels 1 à 3 implants. Après c'est sûr qu'on parle pas d'une arcade complète où les choses sont différentes, il est difficile d'appréhender une arcade complète. Mais là on reste dans le pré-op. Pour le post-op je ne fais faire que des rétros ou panoramiques selon la situation.

Après il y a sans doute un gros biais dans la discussion dès le départ. Premièrement, je ne fais pas les cone-beam à domicile, deuxièmement je ne pratique l'implantologie qu'à titre artisanale (une centaine par an). Peut-être que si demain, je devenais exclusif à raison de 500 ou 1000 implants posés annuels je verrai les choses de manière différente, c'est tout l'intérêt de confronter nos pratiques ici.

bon dimanche

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Canin

Mario_ycg44a

Mario180

16/12/2012 à 18:26

N'ayant pas (encore) d'équipement 3D au cabinet, je dois dire que je fais pareil que toi, dans un grand nombre de cas, c'est par flemme de passer du temps à interpreter des clichés existant qu'on prescrit de la 3D.

Mais souvent on se rend compte qu'il y a des découvertes fortuites pas inintéressantes qui te font dire que pour une chir "reconstructrice" comme une pose d'implant, le cliché pré-op supprime un dose d'imprévu, et permet une préparation plus fine de l'acte. Si tout a été bien pré-visualisé, on limite d'ailleurs le temps chirurgical, ce qui va dans le bon sens au niveau suites.

Après l'intérêt du cliché post op...

Dans 99,9% des cas, tout le monde devrait s'accorder sur le fait que c'est totalement inutile, voire grave comme démarche.

Par contre dans un cas comme celui-là, on sort des données acquises de la science, mais avec un bénéfice supposé grand pour le patient en terme de confort post-op.
Donc par conséquent, on peut entendre amha qu'il soit effectué de la "recherche in vivo" si le patient est informé des tenants et des aboutissants de la technique mise en oeuvre.
Une autre condition peut aussi être retenue par l'opérateur, si le patient est d'accord, c'est un protocole strict de contrôle du bon déroulé de la procédure, notamment ici par la 3D, car l'ajustage de la prothèse provisoire peut ainsi être contrôlé (et la qualité de cet ajustage est essentielle dans le succès du ttt), et la conformité avec la planification peut être vérifiée (elle n'est pas nécessairement à la hauteur).

Tester une nouvelle technique sans se donner les moyens d'en valider la rigueur, la prédictibilité, c'est totalement vain, non ? Expérimenter sans calibrer, c'est même un peu léger de mon point de vue.

Tout est une question me semble-t-il , de consentement éclairé, avec discussion d'un bénéfice/risque.

Mais le débat est intéressant, certes.

Lame15_dtlmbt

Canin

16/12/2012 à 19:01

Faire une 3D post-op, de la à dire que c'est grave, non, quand même pas mais je dis juste qu'il faut bien se poser la question et encore plus que pour les clichés pré-op.

Pour la recherche "in vivo", on est pas censé en faire seul dans son coin. Après comment veux-tu expliquer à ton patient que le risque de cancer est éventuellement augmenté de 1 pour 10 million dans son cas de figure en raison d'effets stochastiques machin chose, c'est quand même assez compliqué à mettre en oeuvre. Au final, c'est le praticien qui décide et le patient doit te faire confiance.

Pour la vérification de l'ajustage du provisoire, il est surtout clinique et si il faut le vérifier radiologiquement je conseille plutôt une retroalvéolaire bien orientée car avec la 3D et une armature métallique tu as des artéfacts métalliques qui rendent difficile l'interprétation de ton image. ou sinon faire du transvissé immédiat, quand c'est pas à fond, ça se ressent et se voit assez facilement sur une radio 2D.

Concernant le rapport bénéfice/risque d'une 3D post-implant (hors manoeuvre d'augmentation osseuse) : et bien pour le bénéfice on sait pas trop et pour le risque on sait pas trop non plus, il est bien là le problème.

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Canin

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dcs

16/12/2012 à 19:16

Je taquine un peu mais dans tous tes actes , tu fais un consentement éclairé?
le consentement éclairé n'est que pour les actes majeures !
ce la ne te dispense pas d expliquer éventuellement au patient qui la plus part du temps s en fou royalement!
quand tu as une endo compliqué tu hésites a faire une radio de contrôle?lime en place? cône en place?post op?bien évidemment non car le ratio benefice/risque est évident!

Ne crois pas que je sois un maniaque du cone beam !
Mais en cas de pépin , que vas tu expliquer a l expert? vous savez je n ai pas fait de scan pre op parce que
je le sentais bien le cas!et fallait pas trop irradier!
Si tu analyse t es scan tu vas ta percevoir que ta vision 3d d une mâchoire n est pas juste et est polluée par une vision 2d.
Bilan : Tu t imposes(ou on te demande de t'imposer) d'appliquer des principes louables mais qui te seront reprochés en cas de pépin!

(Je ne dis pas qu il faille faire des clichés post op ,mais si tu veux te glorifier d une pose parfaite d implant seule une 3d peut le valider!et non pano ou retro )

pour finir , l'avantage d'un cone beam , c'est que tu tes amusé a positionner ton ou tes implants en visualisant les implications simultanées dans les trois dimensions et en temps réel! bilan l'acte clinique est deja réalisé virtuellement et tu n a plus qu a appliqué ce qui est planifié!(tu as deja testé toutes les positionnements sur ordi!)tes bêtises tu les fais sur l ordi!
temps de réalisation plus court !!!!!!!résultats meilleurs!
pour résumer ratio benefice /risque a évaluer en fonction des doses d irradiation!
si tu veux tout protéger chez le patient tablier de plomb systématique

Lame15_dtlmbt

Canin

16/12/2012 à 19:49

Bon je reprends une dernière fois et vais essayer de résumer ma pensée.

Je suis contre la systématisation des examens radiologiques en tout genre pré-op ou post-op.

Pour le consentement éclairé, biensûr, 1 à 3 consultations de 20-30 minminimum espacées dans le temps selon chir avant de programmer une chir à distance des consult. Explications, documents remis au patient selon les besoins, mais je n'ai pas pris l'habitude de faire signer un papier à mettre dans le dossier soit-disant pour me protéger. Si je coupe un nerf c'est de toute façon pour ma poire.

Je ne suis pas antiCBCT, j'en prescrit aussi et même des scanners pour des indications plus orientées patho, je ne suis pas anti-guide non plus.

Je rappelle que la discussion est partie des 3D post-op, pas pré-op !!!!!

La plannification pré-op oui, mais la vérification de la planif je penses aujourd'hui, je dis bien aujourd'hui que c'est inutile dans la plupart des cas !!! Et les recommandations officielles, valent ce qu'elles valent, mais vont dans ce sens. Et les radiologues qui utilisent des vieilles brouettes de panoramiques au bûché !!!

Il faut revenir à la base. L'imagerie est venue après la chirurgie. Mais comment faisaient les gros poseurs d'implants il y a 20 ans et dont les patients ont toujours leurs implants en place à ce jour. Ils ne faisaient pas de scan post-op systématiques que je sache.

Vous vous rendez compte qu'on parle de guide qui sont quand même super précis et qu'il faudrait encore révérifier après la chirurgie si les implants sont posés de manière précise. je pense qu'on arrive à des degrés de précision qui n'ont plus un intérêt clinique réel.

Alors je pose la question différemment. Que recherche-t-on avec une 3D post-op sur des implants posés avec un guide à appui osseux dans la mesure où il n'y a aucune complication chirurgicale au moment de la pose ?

PS : personnellement je n'ai nul besoin de ma glorifier d'une pose d'implant parfaite, ça sert à rien qu'elle soit parfaite, moi je vise la mention bien, ça me suffit. une différence ce 5° et même 10° ça change rien à l'histoire à partir du moment où le projet prothétique est cohérent au départ. Les piliers ça se retouches, ça s'angulent aussi.

Si l'implant il est dans de l'os tout autour ça me suffit, mais qu'il soit décalé d'1 mm en dehors du secteur antérieur c'est pas très grave. La seule chose qui est vraiment fondamentale pour moi en implanto c'est le nerf alvéolaire inférieur. Si il y a le moindre doute une 3D est demandé avant.

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Canin