Pulpotomie dent definitive immature

Forum associé : Odontologie pédiatrique

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EpineDeSpix

29/10/2009 à 17:53

Bonjour, j'ai bien utilisé la fonction "recherche", mais même en trouvant des sujets s'y rapportant, je ne trouve pas la réponse à mes questions:

Quelle attitude face à une Carie juxtapulpaire, sur une 46 immature, la dent est sensible.

Un coiffage direct, je n'y crois pas trop, ni les confrères autour de moi.

Pour moi, Pulpotomie cervicale, a l'eugenate, après avoir enlevé la pulpe camérale et boulette de coton imprégnée de chlorexidine.

Puis reconstitution la séance suivante au composite en laissant bien entendu l'IRM en base intermédiaire.

J'ai juste?

Et quel avenir pour cette pulpotomie? Dent a surveiller régulièrement? Pulpectomie? à quelle échéance?

Merci pour votre aide! et vive la pédo!!

Choixpeau_y0ozxh

Le Choixpeau magique

29/10/2009 à 18:01

EpineDeSpix écrivait:
---------------------
> Quelle attitude face à une Carie juxtapulpaire, sur une 46 immature, la dent est
> sensible.

Impérativement sous digue

Au choix:
- Nettoyage partiel puis CVI ou CVI + compo et surveillance.
- Nettoyage intégral puis quand tu auras fait ton effraction lavage à l'hypo + MTA + CVI + Compo
- Nettoyage intégral puis après effraction minime, nettoyage à l'hypo + collage sur la pulpe + compo

Certains obtiennent de bons résultats avec 1 et 3, le plus conforme aux données acquises c'est 2.

> Pour moi, Pulpotomie cervicale, a l'eugenate, après avoir enlevé la pulpe
> camérale et boulette de coton imprégnée de chlorexidine.

Tu mets une boulette de coton à la chlorex au dessus de l'eugénate ? Quel intérêt ?
>
> Puis reconstitution la séance suivante au composite en laissant bien entendu
> l'IRM en base intermédiaire.

Surtout pas d'eugenate sous un compo, ou alors isolé par une couche de CVI non MAR.
Mais de toute façon, les pulpotomies sur dent permanente, c'est un peu du passé.

> Et quel avenir pour cette pulpotomie? Dent a surveiller régulièrement?
> Pulpectomie? à quelle échéance?
>

Si tu fais une pulpotomie, tu auras sans doute du mal à faire ta pulpec après...

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clemsdent

29/10/2009 à 19:24

il y a la possibilité de
pulpectomie avec mise en place d'un
hydroxide de calcium pur ,
à changer tts les 6semaines (?) jusqu'à obtention de la fermeture du periapex grace a l' apexification.

du moins dans les livres...

Choixpeau_y0ozxh

Le Choixpeau magique

29/10/2009 à 19:37

Quel rapport avec la question clemsdent ? Le monsieur a pas encore fait d'effraction pulpaire que toi tu parles déjà de CaOh dans les canaux ?

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EpineDeSpix

29/10/2009 à 20:45

> Impérativement sous digue
>
> Au choix:
> - Nettoyage partiel puis CVI ou CVI + compo et surveillance.
> - Nettoyage intégral puis quand tu auras fait ton effraction lavage à l'hypo +
> MTA + CVI + Compo
> - Nettoyage intégral puis après effraction minime, nettoyage à l'hypo + collage
> sur la pulpe + compo
>

mm en fait ce que je ne comprends pas, c'est que le but est d'enlever la pulpe inflammatoire, en effet la patiente se plaint de douleurs depuis quelques jours.
Mais comment determiner le niveau de la pulpe inflammatoire?
Je veux dire, faire une pulpotomie partielle, jusqu'a quel niveau...

et dans ta méthode, tu mets de l'hypo sur l'effraction pulpaire...ce n'est pas néfaste pour la vitalité de la pulpe?
On m'a appris a la fac a mettre une boulette de coton imprégnée de chlorexidine avant mise en place de l'IRM (la boulette, je l'enleve, bien sur !)

Si je comprends bien, ma méthode de pulpotomie cervicale n'est pas indiquée, car difficulté pour retrouver l'entrée des canaux lors d'une future pulpectomie?...

D'autre part, on m'a aussi enseigné que l'on pouvait tres bien mettre un composite sur un IRM, a condition d'avoir realisé l'IRM au moins quelques jours avant. Ce qui n'est pas conseillé, c'est de mettre un IRM et un compo par dessus dans la même séance...

Choixpeau_y0ozxh

Le Choixpeau magique

29/10/2009 à 20:57

EpineDeSpix écrivait:
---------------------
> mm en fait ce que je ne comprends pas, c'est que le but est d'enlever la pulpe
> inflammatoire, en effet la patiente se plaint de douleurs depuis quelques jours.
> Mais comment determiner le niveau de la pulpe inflammatoire?
> Je veux dire, faire une pulpotomie partielle, jusqu'a quel niveau...

Une pulpotomie partielle, attention ce n'est pas faire une grande cavité d'accès et descendre au petit bonheur la chance.
Si tu chopes une corne, tu descends juste un peu ta fraise dans la corne pour avoir quelque chose de net.

>
> et dans ta méthode, tu mets de l'hypo sur l'effraction pulpaire...ce n'est pas
> néfaste pour la vitalité de la pulpe?

Apparemment non.

> On m'a appris a la fac a mettre une boulette de coton imprégnée de chlorexidine
> avant mise en place de l'IRM (la boulette, je l'enleve, bien sur !)

Pourquoi pas.

>
> Si je comprends bien, ma méthode de pulpotomie cervicale n'est pas indiquée, car
> difficulté pour retrouver l'entrée des canaux lors d'une future pulpectomie?...

C'est une technique qui existe, mais qui est peut être un peu ringarde.
>
>
> D'autre part, on m'a aussi enseigné que l'on pouvait tres bien mettre un
> composite sur un IRM, a condition d'avoir realisé l'IRM au moins quelques jours
> avant. Ce qui n'est pas conseillé, c'est de mettre un IRM et un compo par dessus
> dans la même séance...

Non non, l'IRM est mauvais pour toutes les résines (sauf celle qu'il contient ?) , quelque soit son stade de polymérisation. Un IRM rejette moins d'eugenol qu'un eugenate normal, mais à la fac on t'a sûrement dit de mettre une couche de cvi entre ton IRM et ton compo.

Tout ça c'est pas très bien codifié, tu as des équipes qui ont tenté des trucs, qui ont certains résultats, des gourous qui mettent en avant d'autres trucs, en annonçant des résultats extraordinaire genre 97% de réussite.
Je devine dans quelle fac on t'a enseigné les histoires de pulpotomie cervicale, mais aujourd'hui le gold standard c'est le MTA.
Le concept d'étouffement des bactéries est aussi intéressant.

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clemsdent

29/10/2009 à 21:40

>Quel rapport avec la question clemsdent ? Le monsieur a pas encore fait d'effraction pulpaire que toi tu parles déjà de CaOh dans les canaux

--> c'est vrai, mais epindespix parlait de pulpotomie cervicale. La pulectomie s'imposerait si on arrive pas à trouver la pulpe 'non inflammatoire'. pas vrai?

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Blondie

29/10/2009 à 21:42

Dans mes études, on m'a appris qu'en cas de carie juxta pulpaire sans symptomatologie irréversible, on préférait faire un coiffage indirect à l'IRM. Cela permet de provoquer la formation de dentine réactionnelle, et donc de garder la dent vivante (ce qui me paraît préférable à la pulpo en première intention).

J'utilise cette méthode couramment, et j'ai plutôt de bons résultats. Quitte à laisser un peu de carie, j'essaie de nettoyer au maximum sans effraction pulpaire. J'ai déposé cette semaine un IRM posé quelques années auparavant par mon associé (patiente de 14 ans évaporée dans la nature pendant plus d'un an). Le fond était parfaitement dur, et la rétraction pulpaire effective (la dent est toujours vivante...).

Pour moi le traitement endo n'est jamais anodin, surtout chez des patients si jeunes...

Choixpeau_y0ozxh

Le Choixpeau magique

29/10/2009 à 22:04

Sauf erreur, l'eugénate ne provoque pas la formation de dentine réactionnelle, le CaOH si.

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Blondie

30/10/2009 à 12:04

A la fac, on m'a appris que le coiffage indirect pouvait se faire avec de l'IRM ou du Ca(OH)2, au choix (coiffage naturel de Bonsack). L'eugenol aurait la propriété d'irriter les prolongements odontoblastiques, d'où la formation accélérée d'une couche de dentine reactionnelle. Le matériau est laissé en place plusieurs mois.

Ce n'est pas que je ne veux pas remettre en cause ce que l'on m'a enseigné, mais c'est toujours appris aux étudiants aujourd'hui, et j'ai personnellement de très bons résultats avec cette méthode...

Sans_les_roses_myxyhk

ploc

04/11/2009 à 00:15

Blondie écrivait:
-----------------
> Dans mes études, on m'a appris qu'en cas de carie juxta pulpaire sans> symptomatologie irréversible, on préférait faire un coiffage indirect à l'IRM. Cela permet de provoquer la formation de dentine réactionnelle, et donc de garder la dent vivante

et comment sait on que cette symptomatologie va être reversible ou irreversible.?
1 chance sur 2?
il y a symptomatologie ou pas et c'est ce qui va influer le choix therapeutique

- le coiffage indirect avec eugenate ou IRM ou hydroxyde de Ca se fait en cas de carie profonde sur une dent SANS symptomatologie(on sait déjà à lire la radio qu'on va tenter ou pas selon qu'on est convaincu ou pas...mais il parait qu'avoir la foi est déjà gage de reussite,donc technique réservée aux croyants)

- idem pr le coiffage direct(mais depuis l'avènement du MTA,les mecreants peuvent aussi reussir)

- la pulopotomie partielle ou TK de Cvek est une option d'attente de l'apexogenèse en cas de dent immature , option indiquée en cas d'effraction de la pulpe accidentellement par trauma par ex
la dent fera l'objet d'une surveillance regulière

- la pulpotomie camerale s'adresse aux dents AVEC une iinflammation:l'eviction de la pulpe camerale est réalisée jusqu'à obtention de l'hemostase,signe d'une pulpe qui n'est plus inflammatoire(plus facile à ecrire qu'à faire et evaluer....)
le but est tjours l'apexogénèse et finira le plus souvent par un traitement radiculaire

- et si pour tout ça il est trop tard (necrose)il reste les techniques d'apexification dt la plus simple,la plus rapide,la plus sûre est le traitement au MTA,
cher aux bdc

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Pilpil

15/12/2011 à 23:02

Besoins de conseils...
Garçon de 8 ans avec une carie profonde sur 46.
La dent est sensible chaud/froid, l'enfant prend régulièrement des antalgiques.

Quelle est la conduite à tenir?

Je pensais:
- curetage carie + CVI + compo
- si effraction pulpaire MTA + CVI + compo
(Je mets le CVI directement sur le MTA? quel est le temps de prise?)
- si la sensibilité persiste, pulpotomie cervicale au MTA + CVI + compo
Suis-je obligée d'envisager la pulpectomie complète qd l'apex est fermé?
L'enfant est très angoissé...

Mon confrère me conseille de tout faire à l'IRM.
Et vous???

Merci;)

Rebeyrol_h_20111214_1041__1__nvwepo
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kingofdogs

15/12/2011 à 23:33

Pour moi et je peux me tromper ça sent la pulpec + apexification (la carie a atteint la pulpe sur la radio qui est donc infectée...ça sent assez mauvais).

Index_phnysm

pgc

15/12/2011 à 23:38

Curetage et gros IRM, la finition en fond de cavité pouvant être faite avec un instrument manuel (excavateur ) pour éviter l'effraction pulpaire. L'IRM permettra la sédation des symptômes douloureux si la douleur n'est due qu'à la compression en fond de cavité de carie lors de la mastication par exemple, et servira d'isolant thermique.
Si la pulpe est en état de pulpite irréversible (douleurs spontanées, réveil la nuit et pleurs en raison de la douleur, etc...) le coiffage avec de l'IRM ou tout autre moyen n'a que de faibles chances de succès et tu risque de devoir tout recommencer avec une dent plus douloureuse (et plus difficile à anesthésier) sur un môme encore plus anxieux car durablement vacciné par la séance précédente.
Donc évalue bien l'état de la pulpe avant de décider d'un traitement: c'est la base. Un bon traitement (coiffage) sur une mauvaise indication (pulpite) sera un échec.
S'il y a une effraction, et que l'anesthésie est acquise, faire une endo propre mais rapide(et donc sommaire)à la pâte et notifier au patient que l'endo devra être reprise vers 12 ans.
Une endo définitive(avec de la gutta donc) serait préférable si la dent est en pulpite mais tu vas devoir composer avec le jeune âge de l'enfant et son appréhension.
La clé c'est l'anesthésie: si c'est bien endormi, tu feras ce que tu veux. Si c'est mal endormi, fais en le minimum et gagne du temps.

Avatar_hjdsnm

TiGabi

15/12/2011 à 23:42

Ta pulpe est très jeune, avec un fort potentiel de défense pulpaire.
Tes apex sont ouverts et une inflammation pulpaire débutante aura donc moins de conséquences que sur dent mature.

Si la symptomatologie et l'effraction clinique sont mineurs ("pulpite réversible", effraction 2-3 mm), fais juste un coiffage au MTA.

Quelques photos ci-dessous d'un cas similaire au tien.

Si la symptomatologie et/ou l'effraction sont importants, fais une pulpotomie au MTA (propre, éviction pulpe camérale avec une fraise boule stérile qui n'a rien touché, sous digue).

Si après éviction de la pulpe camérale et hémostase, tu observes des moignons radiculaires inflammatoires (saignement abondant qui ne s'arrête pas), tu devra probablement passer à l'apexification.

Je trouve l'IRM plutôt inadapté ici : c'est un mélange résine/eugénol assez agressif qui sur dent temporaire a un effet de fixation lente de la pulpe à son contact. Hors ici nous souhaitons garder la pulpe la plus vivante possible. Le MTA me semble être un matériau de choix.

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Pilpil

17/12/2011 à 14:49

Merci pour les conseils:

Si je comprends bien dans ton cas clinique, sur une effraction relativement importante, tu as mis du MTA en coiffage direct.

Combien de temps attends-tu avant de poser ton CVI?

Mets-tu un dentin conditioner avant la pose du CVI?

Le CVI est-il en sandwich sous un compo ou juste en occlusion avec un traitement par Fuji coat?

Quel type d'anesthésie?

Si un pont dentinaire se forme grave au MTA, pas de nécessité de réintervention?

Dernière question, ou puis-je trouver des conseils pour le traitement de MIH? J'ai du mal à savoir quelles quantités de tissu enlever, quel matériau utiliser en fonction du degré d'avancement du processus?
La conf de la SFOP en janvier???

MERCI!!!
Des fois, je me sens bien seule en pédo!!!

Avatar_hjdsnm

TiGabi

17/12/2011 à 15:04

En théorie, il faudrait mettre le MTA, un coton humide par dessus, un CVI puis faire la restauration dans une séance ultérieure.

En pratique, et c'est peut-être une erreur grossière de ma part, je fais un coiffage au MTA, je nettoie le pourtour du coiffage avec une boulette de coton humide, je place un fond minime de CVI uniquement pour protéger mon MTA du mordançage et collage de composite que je fais par dessus dans la séance.

Pour les limites des cavités dans les cas de MIH, utilise une fraise-boule sur contre-angle : la limite de la cavité correspond à l'émail assez résistant pour ne pas se détacher sous l'effet de la fraise (voir photos).

L'amalgame est contre-indiqué dans tous les cas : les pans d'émail bordant la restauration ont besoin d’être soutenus par un matériau adhésif.
Si les conditions sont réunies pour un bon collage, fais un composite.
Si tu dois temporiser, utilise un CVI.

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Pilpil

17/12/2011 à 15:59

Merci, tes photos sont très explicites!

Si tu ne poses qu'un CVI car conditions de pose d'un composite non requises, à quelle fréquence le surveilles-tu?

Je vois sur tes photos que tu réalises des scellements de sillons sur les PM, quelle cotation?

Bon week-end!

Implant_nr5ghm

Céramik

17/12/2011 à 16:26

Belle photo, en pédo, pas si facile !

Questions sur les scellants, c'est fréquent chez vous ?

J'en place depuis 16 ans, et bcp depuis que je bosse au microscope avec de très bon résultats.

Il y a souvent des point de caries sous les sillons colorés, peut importe l'âge des patients.
En fait, c'est souvent des micro compo, plus des scellants autour.
On appelle cela des RPR, restauration en résine préventive.

Les micro fraises sont très pratiques.

J'utilise tjs un système adhésif sous mes scellants (excite-f, unidose), puis de chez Ultradent, le Ultraseal XT plus.

--
Céramik

Avatar_hjdsnm

TiGabi

17/12/2011 à 19:57

Pilpil écrivait:
----------------
> Si tu ne poses qu'un CVI car conditions de pose d'un composite non requises, à
> quelle fréquence le surveilles-tu?

Tous les 6 mois : je remplace par un compo dès que possible.

Céramik écrivait:
-----------------
> Questions sur les scellants, c'est fréquent chez vous ?

J'en vois posés chez 10-20% des 6-14 ans. Je trouve ça assez peu. L’intérêt en prévention est énorme et c'est un acte rentable (81,94 euros pour 4 sealants).

Je m'occupe systématiquement des sillons des plus de 6 ans : dans un tiers des cas un simple sealant suffit. Dans un tiers, je combine compo fluide / sealant sur la même dent comme tu l'as décrit. Dans un tiers des cas, c'est déjà trop tard pour le préventif.

En photo :
- 1er cas : pour illustrer ce que sert à éviter un sealant. Toujours ouvrir un sillon "douteux" avant de le sceller.
- Second cas : un sealant classique.

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Zorglub

17/12/2011 à 22:31

Personne n'utilise la Biodentine de chez Septodont ?

Choixpeau_y0ozxh

Le Choixpeau magique

17/12/2011 à 23:14

TiGabi écrivait:
----------------
> - 1er cas : pour illustrer ce que sert à éviter un sealant. Toujours ouvrir un
> sillon "douteux" avant de le sceller.

A ce stade le sillon n'est pas "douteux" mais de toute évidence carié.
Si tu ouvres le sillon, ce n'est plus un sealant que tu fais mais une restauration.
Le but du sealant est d'enfermer les bactéries pour leur couper les vivres.

Sinon pour en revenir à John Kanca, sa nouvelle lubie consiste à faire des coiffages directs au Durelon à la place du MTA. Il dit que c'est le truc le plus neutre qui existe pour la pulpe, prise rapide, pas cher, pas mal d'avantages.

Avatar_hjdsnm

TiGabi

17/12/2011 à 23:42

Le Choixpeau magique écrivait:
------------------------------
> A ce stade le sillon n'est pas "douteux" mais de toute évidence carié.

Ici, oui, c'est évident : l'exemple photo n'est peut être pas le bon. Ce que je voulais dire c'est qu'en cas de doute, on ne peut pas risquer de masquer une carie débutante : il faut ouvrir.

> Si tu ouvres le sillon, ce n'est plus un sealant que tu fais mais une
> restauration.

Pas forcément. Un sealant après une fissurotomie fine strictement amélaire reste un acte essentiellement préventif, qui va utiliser un matériau "de restauration" mais ne vise pas à restaurer une perte de substance, juste à modifier la morphologie des sillons.

> Le but du sealant est d'enfermer les bactéries pour leur couper les vivres.

Je ne trouve pas cette définition très juste. Un des impératifs de la pose de sealant est justement d'être sûr de le faire sur une surface propre et de ne rien "enfermer" dessous.

Implant_nr5ghm

Céramik

18/12/2011 à 01:37

TiGabi écrivait:
----------------
> > Le but du sealant est d'enfermer les bactéries pour leur couper les vivres.
---
> Je ne trouve pas cette définition très juste. Un des impératifs de la pose de
> sealant est justement d'être sûr de le faire sur une surface propre et de ne rien "enfermer" dessous.

+1
Faut souvent faire une fissurotomie

Les Fissurotomy burs sont top.

http://www.sswhiteburs.com/instructions.php

J'utilise les :

Fissurotomy® Micro NTF
(Narrow Taper Fissure

--
Céramik

Choixpeau_y0ozxh

Le Choixpeau magique

18/12/2011 à 01:44

TiGabi écrivait:
----------------
> Je ne trouve pas cette définition très juste. Un des impératifs de la pose de
> sealant est justement d'être sûr de le faire sur une surface propre et de ne
> rien "enfermer" dessous.

Faux, faux et superfaux.
Je peux te balancer une pétrochiée de littérature qui dit le contraire si tu veux.