Biphosphonates (again)

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Grumpy-cat_ifik8s

radich_a_tord

06/07/2009 à 13:42

Bonjour,
Je reçois ce matin en consultation un patient envoyé par son chirurgien ortho, en vue d'une pose de prothèse de hanche, suivi d'une prothèse de genou plus tard.

Il souffre d'une maladie osseuse qu'il n'a pas su me nommer (pas maladie de Paget, ça ne lui disait rien).

Son rhumato lui a prescrit une injection annuelle d'Aclasta (acide zolédronique).
L'injection a été faite le 30/06 sans effet secondaire.

A l'examen clinique je note une parodontite chronique généralisée.
Mobilité horizontale modérée de 46 45 44 34 35 17 15 14 24 25 26 27.

37 est plus mobile.
La gencive n'est pas inflammatoire, propre et pas de plaque.

Voici la pano (désolé pour la qualité, le patient avait du mal a prendre la pose..)

Par rapport au risque infectieux je pense extraire 37 et le débris de 47.
Par rapport au traitement par Aclasta, il aurait fallu extraire :
47 46 45
35 37
17 15 14
24 25 26 27

Je suis peu conservateur mais au long terme ces dents me paraissent condamnées. ça se discute pour 34 et 44.
Tout ceci avant le début du TTT BP. Maintenant c'est trop tard.

Par contre, au vu du nombre d'extractions et à la chronologie du traitement d'Aclasta je me pose la question :
- Extraction sous AG en 1 fois le plus rapidement possible (avant d'avoir le plein effet anti ostéoclastique)
- Attendre juste avant la prochaine injection annuelle et extraction classique par secteur.
- Taper en touche, en disant au rhumato qu'il fallait y penser avant et même pas extraire 37 ni 47.

En ayant lu
http://www.eugenol.com/sujets/309624-greve-et-biphosphonate?page=1#post_312870

http://www.eugenol.com/sujets/244600-extractions-biphosphonates?page=6

http://www.eugenol.com/sujets/290416-extraction+pharmaco?page=1#post_290501

et http://www.eugenol.com/sujets/249261-endo-et-bisphosphonates?page=1#post_250990

ça ne rassure pas...
Merci pour vos avis.

P2_dgbwso
Marque_a3_t2yegl

Marc Apap

06/07/2009 à 13:50

Visiblement, l'état de sa bouche est le cadet de ses soucis. Perso, je ne toucherais pas et enverrai directement à l'hosto.
Maintenant, reste à savoir s'il est motivable pour une bonne hygiène et des soins réguliers. Car se retrouver complètement édenté à ce stade, c'est quand meme un peu dur.
Je ne ferai extraire que les dents impossibles à garder et les très douteuses.

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pxav

06/07/2009 à 14:09

radich_a_tord écrivait:
-----------------------

> - Taper en touche, en disant au rhumato qu'il fallait y penser avant et même pas
> extraire 37 ni 47.

il serait temps que les "docteurs" fassent les choses dans l'ordre
+1 pour la touche

--
xbk

Zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz_nrhcbl

Sid

06/07/2009 à 22:03

Pareil, aucun patient ne m'a consulté pour bilan avant mise en place d'un traitement par BP.

Je me fais donc un plaisir de me référer à la conférence de consensus et je botte en touche en disant qu'il fallait le faire avant.
Hors de question de se mettre en danger parce que d'autres n'ont pas fait leur travail (avertir des effets secondaires et adresser à un stomato ou dentiste pour bilan avant toute prescription de BP à un patient qui ne nécessite pas un traitement en urgence).

Gros marché les BP, comme les statines...

Lame15_dtlmbt

Canin

06/07/2009 à 23:28

SAlut,

Vire le maximum de trucs douteux, on ne connait encore les effets secondaires de l'aclasta même si c'est la même chose que le zométa mais la posologie et le contexte médical sont différents.

Tu peux effectivement faire comme les autres et l'adresser en hospitalier.

Mêmes si les confrères ont zappé une étape ou plutôt tse sont réveillés un peu tard à présent le patient doit être traité, le tout est savoir si tu veux le faire mais faut bien l'informer des risques même si ils sont faibles.

Désolé mais l'otp est pourri mais le paro est sévère donc tu gardes que ce que est stable et conservable à moyen terme car long terme faut pas rêver.

PAs exemeple la 35, la 16, vu le niveau osseux tu vires en accord avec le patient bien sûr s'il refuse faut bien le faire apparaître dans le dossier.

--
Canin

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pxav

06/07/2009 à 23:38

Canin écrivait:
---------------

>
> PAs exemeple la 35, la 16, vu le niveau osseux tu vires en accord avec le
> patient bien sûr s'il refuse faut bien le faire apparaître dans le dossier.
>
>
> --
> Canin

un lien sympa qui donne envie de botter en touche:

http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=32297

--
xbk

2b557adf5861db1fcf0767b6c21e0366_modifi_-1_xyt93g

pxav

06/07/2009 à 23:39

Canin écrivait:
---------------

>
> PAs exemeple la 35, la 16, vu le niveau osseux tu vires en accord avec le
> patient bien sûr s'il refuse faut bien le faire apparaître dans le dossier.
>
>
> --
> Canin

un lien sympa qui donne envie de botter en touche:

http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=32297

--
xbk

32297_4_jxqasu
Lame15_dtlmbt

Canin

07/07/2009 à 00:28

très bonne synthèse dont tu nous fais part.

le cas présenté est différent. C'est que là les foyers sont bien là, et les laisser évoluer en attendant la complication est pour ma part un non sens.

Il faut éliminer les foyers avérés, et là il y en a.

Le patient n'a eu qu'une seule injection donc faut pas attendre un an ou deux pour s'occuper de sa bouche car le risque va augmenter.

A ce moment là tu l'envois à l'hosto pour les problèmes de responsabilité, c'est tout à fait justifié, il ne s'agit pas de refilé le bébé car le cas est particulier.

Je te donnes ma façon de procéder, je ne travaille qu'en milieu hospitalier c'est donc peut être plus facile pour moi de proposer des extractions sur un cas bancal.

--
Canin

2b557adf5861db1fcf0767b6c21e0366_modifi_-1_xyt93g

pxav

07/07/2009 à 08:45

honnetement je n'ai pas le caractere à refiler le bébé, mais je trouve que les "docteurs" devraient un peu plus savoir pourquoi ils font leurs métiers.
ras le bol des patients avec des traitements, prescrits sans s'occuper des effets secondaire.
et se retrouver avec une necrose osseuse ça n'est pas sympa pour le sommeil

--
xbk

Lame15_dtlmbt

Canin

07/07/2009 à 10:43

tout à fait d'accord, ça prendra du temps, personnellement j'ai observé une amélioration ces deux dernières années où on nous adresse de plus en plus avant le traitement.

maintenant comme je disais déjà, une fois que le fois est devant toi, même si c'est énervant d'un côté, tu ne peux pas ignorer le problème, tu es obligé de l'informer et le prendre en charge ou bien le diriger vers quelqu'un d'autre si besoin. sinon c'est toi qui sera en tord.

c'est comme lorsqu'un patient d'un confrère vient avec un truc innomable dans la bouche fait il y a 3 semaines. Qu'est ce que tu fais ??

Tu ne peux pas critiquer le confrère ouvertement car tu ne respectes pas la déontologie.

Même si c'est toujours délicat et s'il y a par exemple une infection ou autre sous un bridge complet fini il y a 3 semaines, tu es bien obligé de lui signaler le problème et proposer un traitement.

Sinon tu respectes pas tes engagements. Après savoir comment gérer les questionnements du patient c'est un autre problème.

--
Canin

Zzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzzz_nrhcbl

Sid

07/07/2009 à 14:02

Canin écrivait:
---------------

> Sinon tu respectes pas tes engagements. Après savoir comment gérer les
> questionnements du patient c'est un autre problème.
>
> --

_ "Mais le travail a été mal fait alors?

_ Le code de déontologie m'interdit de critiquer le travail d'un confrère, je constate simplement vos problèmes et vous propose des solutions.

_ Et ca va me coûter combien alors tout ce travail mal fait?

_ Le mieux serait que vous retourniez voir votre praticien.

_ Mais je ne veux plus le voir, il m'a fait un travail de merde!

(Devis)

_ Mais vous vous rendez compte, je vais payer une deuxième fois!

_ Le mieux serait que vous retourniez voir votre praticien.

_ Mais je ne veux plus le voir, il m'a fait un travail de merde!

_ Alors ça va coûter de l'argent.

_ Mais vous vous rendez compte, je vais payer une deuxième fois!

_ Le mieux serait que vous retourniez voir votre praticien.

_ Le mieux serait que vous retourniez voir votre praticien.

_ Le mieux serait que vous retourniez voir votre praticien.

_ Le mieux serait que vous retourniez voir votre praticien. Ahahahahhahahahahahahhahahahahahahhahahahhahahahhahahahhah!!!!!!!!"

(Sachant que, dans 80% des cas, si le patient t'avait consulté en première intention, il serait allé voir l'autre car "moins cher" et "plus arrangeant" ("tu te rends compte, deux heures pour dévitaliser une dent, il est complètement nul! Et en plus la première fois il ne m'a rien fait du tout, il a juste parlé pendant 30 minutes!").

Grumpy-cat_ifik8s

radich_a_tord

13/07/2009 à 17:12

J'ai donc adressé le patient à un service hospitalier de stomato/maxillofacial (à 75 Km de route pour le patient, sympa).

Cet après midi, un rhumato qui fait les choses dans l'ordre m'adresse une dame, 65 ans, en vue d'un traitement par aclasta en IV.

Voici les radios.

Je pense reprendre l'endo sur la 22 et faire une CCM (pas évident car DV affaissée et non compensée depuis 10 ans). Il y a également un problème paro secteur 1, et une carie sur la 15.
Ensuite je donnerai le feu vert au rhumato.

Je me pose la question par rapport à 35, RCR qui a l'air correcte (en pensez vous ?

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Flying_snoopy_jx1q2g

hallboy

13/07/2009 à 17:19

Entre le risque a reprendre cet endo et le risque de devoir arracher la dent, si elle est à toi et que tu es sous biphosphonates , tu choisis quoi?

Grumpy-cat_ifik8s

radich_a_tord

13/07/2009 à 18:30

Je reprends l'endo le jour où il y aura soucis.

Le problème avec ces bilans c'est que je ne suis pas nostradamus, je ne peux pas me prononcer sur l'évolution à 15, 20 voire 30 ans de l'état dentaire du patient.

Pour les bilans en vue de pose de valve cardiaque au moins j'ai des recommandations claires et nettes. Là j'ai l'impression que chacun fait sa sauce.

Flying_snoopy_jx1q2g

hallboy

13/07/2009 à 18:54

radich_a_tord écrivait:
-----------------------
> Je reprends l'endo le jour où il y aura soucis.

et si il y a une couronne a toi dessus , tu fais un troudedans..

c'est une demiheure de boulot pas compliqué.

Lame15_dtlmbt

Canin

13/07/2009 à 20:21

concernant la 35 il faut voir l'étanchéité coronaire.

la dent n'a pas de foyer, elle n'est donc pas à extraire mais faut avoir une idée si ce résultat sera maintenu à long terme.
ça a l'air moyen sur cette dent.

Dermandes toi ensuite depuis combien de temps cette dent est ainsi asymptomatique avec un TR pourri.

Si l'endo est récente je refait l'endo à l'apex et refais une obturation coronaire étanche avec une couronne.

Si l'endo est très ancienne et que le patient est pas motivé ... laisse là telle qu'elle est car tu n'auras pas forcément un bénéfice par rapport à un nouveau travail

--
Canin