Thérapeutique globale...

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bill

30/04/2004 à 02:18

Je suppose que certains ont lu dans un mensuel le n° spécial consacré à la dentisterie "globale" et HN , qu'en avez-vous pensé, est-ce proche de votre mode d'exercice ou allez-vous changer pour la pratiquer ?
Ca m'intéresse de voir comment fonctionnent les autres, par curiosité personnelle et parce qu'on en retire toujours qq chose, alors un peu d'arguments, pas uniquement des adjectifs svp... ;-)
Cordialement.

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humator

30/04/2004 à 09:10

l'approche globale est bien sur une très bonne solution, surtout pour nos patients, et bien sur pour nous!

Cependant, je suis inquiet quant aux possibles dérives achennes:

Je pense que si on essai toujours de faire un plan de ttt comme on l'imaginerai pour son propre conjoint, alors c'est louable. Par contre, tu aura toujours des petits requins beau parleurs, qui lors de la premiere consultation penseront immédiatement jackpot. Le grand cirque peut alors commencer: " medames et messieurs, pour commencer, ce sera notre grand N° de reprise de ttt Hn, puis chir pré chirurgicale HN, implants HN, dépose d'implants HN, inlays HN.... et pour finir, notre devis HN, talaaa"

le but de cette revue ( dont je suis abonné), ne serait-il pas de nous faire entrer le doigt dans cet engrenage, et de mordre à l'ameçon de feed back, ou au chant des sirènes de Brass(doll)ard ?

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Algi

30/04/2004 à 12:17

Ne te leurre pas: je fais du global depuis maintenant 2 ans avec premiere consultation + pano et ensuite 2eme consultation (compter une bonne heure) avec plan de traitement + planification RDV + motivation paro + explication de texte sur panoramique et avec modéles platre ou fiches explicatives + examen occluso et explications qui vont avec et montrer que occlusion calée (quelques bouts de papier ou rouleaux de coton judicieusement intercalés entre les arcades et les dents absentes ça améliore posture et douleurs din=verses et multiples) pour mener tout ça à bien. Ca veut dire prise en charge paro, occluso, soins et protheses (+ mes trucs energetiques qui permettent d'aller voir "le reste") et c'est vachement bien. Par contre, contrairement aux exemples du "mensuel à ne pas nommer", global ne veut pas forcément dire bridge complet..... ça veut juste dire.... global (penser à "adresser" si problémes pas dentaires mais ostéo ou psy...).

Global c'est juste faire bilan du patient et proposer trés logiquement de refaire sa bouche et ça peut passer par collages compo, amovible, ortho, gouttieres, actes conventionnés ou pas, proposition devis et durée du traitement (ça peut aller de 2 mois à 5 ans...).....et , peut être, si le cas l'impose, aboutir à bridge complet

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ari

30/04/2004 à 20:04

Apparement Algi tu bosses dans un quartier "populaire" sur Marseille comment arrive tu a faire de la therapeutique globale si tu as un taux de CMU elevé...(ce qui me semble logique connaissant la ville)
Tu ne les prends pas, ou tu leur demande un dépassement?

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bill

01/05/2004 à 03:12

Et sur un point de vue plus terre à terre, si vous avez un fichier patient de 3 ou 4 (ou 10) mille dossiers, comment on gère tout cela ? Le patient fidèle qui téléphone pour son détartrage annuel, on le refuse (pas assez global ?) ou on lui donne RV dans 3 mois car avec des séances de 2 ou 3 heures, l'agenda est vite saturé, surtout si on ne travaille "que" 3.5 ou 4 jours par semaine...
Alors tout cela est bien sympathique mais cela me semble bien théorique... à moins de ne jamais s'abaisser à faire autre chose que de la thérapeutique globale ?
Cordialement.

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Marc Apap

01/05/2004 à 13:15

Bill, tout ça est un peu paradoxal. Comment penser que tout le monde ait besoin d'une réhabilitation orale complète ? Quant aux patients qui en ont bénéficié, on n'a besoin de les revoir qu'une ou deux fois dans l'année et là, c'est effectivement pour n'avoir presque rien à leur faire (détartrage, radios de contrôle annuelles ou tous les deux ans, ...).
Ce problème d'agenda saturé me rend perplexe. Je pense que si l'on traite le maximum de patients en leur faisant tout ce qu'il y a à faire, on aura moins de chance de ramasser des urgences pour des caries pénétrantes négligées ou ce genre de bêtises faciles à éviter. Et, avec le temps, les patients ne se bousculeront plus aux portes du cabinet comme cela semble être le cas dans pas mal d'endroits en France. Mais, je rêve peut-être. En tous cas, je parle de mon expérience personnelle. Evidemment, le problème c'est que les prothèses rapportent plus que les visites de contrôle (sauf si on procède comme le préconise Darmon, mais il faut être d'accord avec le principe).
Je n'ai pas encore lu en entier l'article sur le sujet, mais à voir les images, je constate qu'il s'agit uniquement de cas complexes sur lesquels pratiquement toutes les dents sont traitées, et pas qu'avec un petit composite. Comme si tout le monde avait besoin de ça ! Ce genre de patient représente une infime partie de notre patientèle (je pense). Pour moi, le traitement global peut très bien se limiter à des obturations en technique directe et un détartrage. Et si le traitement implique des soins coûteux et lourds, il peut être conduit en plusieurs étapes si le cas le permet. Ce genre de dentisterie, je pense que la majorité d'entre nous la comprennent et souhaitent la pratiquer. C'est au patient d'en être convaincu. Et tous ne le sont pas.

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Dr.59

02/05/2004 à 07:18

Toujours dans le numéro spécial de ce mesuel tabou, P. STEICHEN termine cet "interressant" numéro sur le HN, par un article intitulé : "Le sous-traitement est-il préférable au sur-traitement ?". Personnellement, je ne sais pas pour vous autres, mais j'ai à vous confesser une légère mais réelle tendance au sous-traitement.
Voila, c'est dit, je me sens mieux...

Peut-être dans quelques années, quand la salle d'attente ne sera plus bondée du matin au soir, aurais-je le temps de faire profiter tous les patients de la "thérapeuthique globale", de soins approfondis et surtout plus durables, même si plus onéreux et traumatisants (et peut-être pourrais-je même goûter un peu au sur-traitement !!!).
C'est vrai que l'agenda saturé m'empèche de travailler comme je le souhaiterai ; que la maintenance, les consultations et les urgences "polluent" l'organisation du temps de travail.
J'exerce en libéral depuis qques années seulement, mais je me rends compte de la difficulté à prendre tout de suite le "bon pli". Car à ce rythme là, je vais vite me lasser, et les patients aussi, non ?
Qu'en pensez vous et qu'en est-il pour vous, mes cher confrères?

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Hélène

02/05/2004 à 13:09

J'ai également tendance à sous-traiter.

Il est des personnes qui ont une réticence à se faire traiter une simple carie, à se faire extraire un chicot de 14 parce que "ça ne fait pas mal pour l'instant".

Mes arguments sur les risques éventuels ne semblent pas convaincants pour tous. Et s'ils finissent par accepter un rendez-vous, ils oublient d'y venir le plus souvent.
Vu les honoraires de tels traitements, je n'insiste donc plus beaucoup.

Un article du code de déontologie me revient alors à l'esprit : le praticien "doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l'efficacité des soins". Et quand le patient n'a ni douleur, ni souffrance...

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Marc Apap

02/05/2004 à 17:51

On peut comprendre tes arguments, mais pas la dernière phrase : il y a des cancers mortels qui ne sont pas douloureux jusqu'au dernier moment.
Considerer que notre rôle doit se limiter à satisfaire le patient par une réponse à sa demande immédiate, sans le prendre en charge ni le conseiller au delà de ce qu'il réclame, c'est revenir au moyen âge.

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jeff

03/05/2004 à 01:45

pour aller plus loin que marc : " Et quand le patient n'a ni douleur, ni souffrance... " : pour combien de temps ?
Que va-t-il se passer à moyen ou long terme ?
Quelles serons tes pensées quand il reviendra dans 2 ou 3 ans en urgence ?

De plus " Vu les honoraires de tels traitements, je n'insiste donc plus beaucoup. " Normalement, tu sait qu'un édentement doit être comblé ( bridge , implant , stellite, ..), ce qui modifie les honoraires !

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bill

03/05/2004 à 02:18

Pour Marc,

Ce problème d'agenda saturé me rend perplexe. Je pense que si l'on traite le maximum de patients en leur faisant tout ce qu'il y a à faire, on aura moins de chance de ramasser des urgences pour des caries pénétrantes négligées ou ce genre de bêtises faciles à éviter.

Tout cela me semble bien théorique car ne tenant pas compte des nouveaux patients du cabinet, perso au moins 2 à 3 par semaine, même si parfois c'est uniquement pour un détartrage...
Je pense que tout le monde rêverait de traiter 3 patients par jour, sur des grosses reconstitutions mais ce n'est pas la réalité de nos cabinets ou si peu.
C'est sans doute possible dans certains quartier de certaines villes mais sûrement marginal. (et je précise que je ne suis vraiment pas dans un endroit défavorisé)
Maintenant il est aussi possible de "ne pas voir" la carie distale de la 27 de M.X pour se concentrer sur le bridge complet de Mme Y... mais ça , c'est en conscience...
Le problème de nombre de cabinets c'est qu' une petite partie des patients génèrent les honoraires qui les font vivre, la grosse partie restante ce sont des petits actes non rentables que qq'un doit bien assumer à un moment ou à un autre, et je me vois mal dire à Mme Y après son grand bridge que je ne soignerait pas son mari ou son gosse hyperchiant pour sa pulpo cotée sc 7...
Moi je suis prêt à mettre M. Independentaire au standard de mon cabinet pendant 8 ou 10 jours pour voir comment il résout le problème...

Pour Dr 59

C'est vrai que l'agenda saturé m'empèche de travailler comme je le souhaiterai ; que la maintenance, les consultations et les urgences "polluent" l'organisation du temps de travail.

Bienvenu au club le plus représentatif de la profession actuellement, je crois que nous cherchons tous la même solution...

Pour Hélène,

Un article du code de déontologie me revient alors à l'esprit : le praticien "doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l'efficacité des soins". Et quand le patient n'a ni douleur, ni souffrance...

Tu ne peux pas "forcer" un patient à réaliser des soins qu'il ne souhaite pas mais tu ne peux pas non plus faire comme si tu ne voyais rien, tu dois même insister sur ce que tu vois si c'est dans son intérêt et cela même s'il (ou toi) manque de motivation.
Déjà tu te mets en règle avec la déontologie et surtout avec toi-même.
Et je suis sûr que tu le fais malgré tout...

Cordialement.

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alhoun

03/05/2004 à 11:53

je crois qu'il ya un gros malentendu sur la notion de traitement global:

ça veut dire clairement prendre en considération et traiter TOUTES les anomalies et pathologies présentes dans la bouche du patient. c'est à dire gérer :
- les problèmes parodontaux
-les problèmes carieux et endodontiques
- les problèmes fonctionnels: calage postérieur, DVO etc
-intégrer qd c'est nécessaire un traitement orthodontique
- le tout en respectant l'esthétique des resrtaurations.

et ceci pas forcément pour des raisons de tirroir caisse ( bien que ce soit important), mais parce que tous ces traitements sont inter-dépendants.
réaliser de belles retaurations antérieures sans calage postérieur n'est pas très malin, faire des traitements sur un terrain parodontal douteux est suicidaire, surtout si on fait de la prothèse adjointe, faire un restauration directe là ou l'indirecte ou la coiffe sont indiquées n'est pas rendre service au patient.
le frein au traitement global , le plus souvent , c'est le praticien et rarement le patient: le problème de l'agenda saturé est le votre, révisez votre organisation, car il s'agit de quoi dans le fond? vouloir traiter tout le monde? c'est impossible! vous vous croyez investis d'une mission de santé publique? la bonne blague: nous exerçons la seule profession médicale ou quasiment 100% des pathologies rencontrées sont du fait du patient! c'est très louable de jouer les mères thérésa, mais pas dans une activité libérale. il y a suffisament de patients pour pouvoir se concentrer sur ceux qui sont réellement motivés. et de grâce, pas de discours sur les quartiers ou les environnements géographiques: ou que vous soyez, vous créez une patientèle à votre image!

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Marc Apap

03/05/2004 à 13:01

Pour Bill,
je pensais être clair : le traitement global, ça ne veut pas dire des réhabilitations orales complètes. Cela veut dire faire tout ce qu'il y a à faire dans une bouche, qu'il s'agisse d'un bridge ou d'un détartrage.
Pour Alhoun,
plutôt d'accord avec toi. Et quand bien même on voudrait soigner la terre entière, la sélection se fait naturellement : si on ne plait pas au patient, il ne revient pas. Et la plupart du temps, ce n'est pas une perte, contrairement à ce que l'on croit.

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bill

04/05/2004 à 02:07

OK Marc, j'ai saisi le fond de ta pensée ... ;-)

Par contre , comment fait-on pour déplaire au patient, je vais tenter la méthode ! :-))))
Cordialement.

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azerty

10/05/2004 à 16:02

a ce sujet,
dites moi votre avis:
Une amie est alllée voir unconfrère pour des pb de sensibilité dentaire au collet.accessoirement ,elle a mal au dos et a toutes ses dents.
Elle en est ressortie avec un devis de 10000 euros(oui dix mille euros).comprennant 5 ceram une goutiere et 3 inlays.
ok c'est pe du traitement global mais cela donne vraiment l'impression aux patients que nous passons pour des voleurs....
Pour le dos, je lui ai d'abord conseillé de faire du sport....

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Algi

10/05/2004 à 21:09

Ari: CMU c'est le cas révé pour du global (à condition de s'en tenir au "panier").
1/ Faire tous les soins
2/ Faire toute la prothése
3/ Si des trucs "hors panier", les proposer au cas où...

Alhoun et Marc: d'accord...

Bill: refuser autre chose que le global et ceux qui veulent pas peuvent aller ailleurs (ils ont le droit, je t'assure...).

reçu ce matin patient sous gouttiere Gerber depuis 5 mois, prévu onlay/collages/refaire coiffes mandib (remonter d'environ 3 à 4 mm sa DVO et corriger laterodeviation + reconstruire TOUTE son occlusion) + bridge ant sup + stellite post sup. Il en a pour un bon moment encore mais va d'orres et déjà mieux avec sa gouttiere. Paro laser prévue aussi.

reçu cet aprés midi une patiente pour 2eme RDV, ai regardé son pano, refait un examen en bouche...rien (32 dents en place, ATM OK, 2 amalgames anciens en trés bon état).....donc un détartrage et RDV dans 6 à 8 mois (elle doit m'appeler) pour verifier. C'est ça aussi le global.....

reçu y'a 5 minutes en urgence patiente qui a décollé coiffe...ai rescellé provisoire, lui ai prescrit panoramique et lui ai d'orres et déjà fait remarquer que sa dent est tombée (ça elle savait déjà..), que son beau bridge 11 à 23 bouge (il a 2 ans), que ses 2 stellites sont usés et instables et lui ai dit que TOUTE sa bouche est à revoir et qu'on en reparlera au prochain RDV avec son pano. Lui proposerai ensuite réhabilitation globale (et pas forcémen bridges complets sur implants) c'est à dire un truc équilibré avec lequel elle puisse vivre tranquille, si elle veut pas elle aura qu'à retourner chez celui qui lui a posé son bridge et sa coiffe.....

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bill

11/05/2004 à 01:50

D'accord avec toi algi sur le principe mais tu sais très bien qu'en pratique c'est impossible à appliquer, à moins de changer demain de cabinet et de repartir de zéro.
Tu as quantité de patients qui n'auront pas les moyens, l'envie, la volonté etc... de restaurer entièrement leur bouche et qui sont de vieux patients sympa que tu seras obligé de continuer à soigner au coup par coup si tu n'arrives pas à les convaincre... et ceux-là tu ne les vireras pas.(enfin moi non !)
Maintenant il est vrai que pour se débarasser du nouveau venu casse-b... le coup de la dentisterie globale c'est pas mal..... ;-)
Cordialement.